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文件下發(fā)，涉及所有定點醫(yī)療機構(gòu)

近日，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，面向全國開展打擊欺詐騙保專項整治工作。

據(jù)了解，4月24日，上述五部門就聯(lián)合召開了2023年全國打擊欺詐騙保專項整治工作會議。距離會議結(jié)束不到一周，專項整治的文件就已經(jīng)掛網(wǎng)，效率極高。加之《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）將在今年5月1日馬上施行。

這次整治，是《辦法》施行后第一次全國范圍的專項行動，要求今年12月底完成，勢必會形成雷霆之勢，撼動整個醫(yī)療領(lǐng)域。

高科技介入，“聚焦”3項重點打擊內(nèi)容，欺詐騙保行為插翅難逃

需要強調(diào)的是，這次監(jiān)管手段再次升級，用到的大數(shù)據(jù)是國家醫(yī)保局的試點項目，通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模塊篩查可疑線索?；ヂ?lián)網(wǎng)＋的精準(zhǔn)應(yīng)用，給打擊欺詐騙保行為加上了雙保險，各種形式的違法違規(guī)行為都難逃法眼。

另外，文件還公布了三項重點打擊內(nèi)容：

第一，聚焦六個重點領(lǐng)域：骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療。

第二，聚焦重點藥品、耗材，尤其是2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的重點藥品耗材。

第三，聚焦兩類重點行為：虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣。

劃重點！重查定點醫(yī)療機構(gòu)這13項行為

對于所有定點醫(yī)療機構(gòu)來說，這9項違規(guī)行為必須杜絕：

一、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)保資金；

二、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

三、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；

四、分解住院、掛床住院；

五、不執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗參保人員醫(yī)療保障憑證；

六、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；

七、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

八、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

九、其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。

另外，文件還特別提出了異地就醫(yī)過程中醫(yī)療機構(gòu)容易發(fā)生的3類違法違規(guī)行為：

一、定點醫(yī)療機構(gòu)對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療；

二、定點醫(yī)療機構(gòu)利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構(gòu)病歷等行為騙取醫(yī)?；?；

三、定點醫(yī)療機構(gòu)以返利、返現(xiàn)等形式誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)?；?。

來 源 | 北青網(wǎng)、央視網(wǎng)、基層醫(yī)聲公社

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