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【DOC】醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn) - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：peilg1979
資源分類：醫(yī)學(xué) - 臨床其他
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上傳日期：2013-01-11 15:32:48

棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則 棗莊市衛(wèi)生局 二〇一〇年八月 目 錄 　　　一、說明 …………………………………………………………………………………………………………………………………………3 　　　二、棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則分值表 ………………………………………………………………………………………………4 　　　三、棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則一類指標(biāo)………………………………………………………………………………………………5 　　　四、棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則二類指標(biāo)………………………………………………………………………………………………6 　　　1.執(zhí)業(yè)與管理……………………………………………………………………………………………………………………………………7 　　　2.質(zhì)量與安全……………………………………………………………………………………………………………………………19 　　　3.知情與服務(wù)……………………………………………………………………………………………………………………………50 　　　4.效率與效益……………………………………………………………………………………………………………………………………54 　　　5.加分項(xiàng)…………………………………………………………………………………………………………………………………………56 說 明 　　　一、二級綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供以醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 　　　二、本評審標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)院管理評價(jià)指南（2008年版）》、《山東省綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《山東省綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)內(nèi)容而制定。 　　　三、評審標(biāo)準(zhǔn)：一類指標(biāo)為否決指標(biāo)，實(shí)行單項(xiàng)否決；二類指標(biāo)為評分指標(biāo)，實(shí)行千分制。 　　　四、評分辦法：一類指標(biāo)有一項(xiàng)不符合要求，即為不合格；二類指標(biāo)均不實(shí)行倒扣分，分值扣完為止，最后得分即為實(shí)際得分。 　　　五、相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和數(shù)據(jù)除另有規(guī)定外，均以評審前一年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。 　　　六、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不參加醫(yī)院評審。 　　　 棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則二類指標(biāo)分值表 一、執(zhí)業(yè)與管理（200分） （一）依法執(zhí)業(yè)（40分）　　　　　　　　　　　　　　（五）教學(xué)與科研管理（20分） （二）組織機(jī)構(gòu)管理（20分）　　　　　　　　　　　?。┬畔⒐芾恚?5分） （三）人力資源管理（25分）　　　　　　　　　　　　（七）財(cái)務(wù)管理（25分） （四）醫(yī)療與應(yīng)急管理（20分）　　　　　　　　　　?。ò耍┽t(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理（25分） 二、質(zhì)量與安全（600分） （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系健全（15分）　　　　　?。ㄊ唬z驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分） （二）實(shí)施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）　　　　?。ㄊ┎±碣|(zhì)量與安全管理（30分） （三）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理（20分）　　　　　　　　　?。ㄊ┽t(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分） （四）患者重點(diǎn)安全目標(biāo)監(jiān)測（20分）　　　　　　　　（十四）藥事質(zhì)量與安全管理（30分） （五）非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（25分）　　　　　?。ㄊ澹┹斞|(zhì)量與安全管理（20分） （六）手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（50分）　　　　　　　（十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（40分） （七）門診工作質(zhì)量與安全（30分）　　　　　　　　?。ㄊ撸┎v質(zhì)量管理（30分） （八）急診質(zhì)量與安全管理（30分）　　　　　　　　　（十八）護(hù)理質(zhì)量與安全管理（100分） （九）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與安全管理（30分）　　　　?。ㄊ牛╋嬍臣盃I養(yǎng)治療（10分） （十）傳染病管理（20分）　　　　　　　　　　　　?。ǘ┡R終關(guān)懷與疼痛管理（10分） 三、知情與服務(wù)（100分） （一）知情同意（12分）　　　　　　　　　　　　　?。ㄋ模┮?guī)范服務(wù)（16分） （二）病人權(quán)益（16分）　　　　　　　　　　　　　?。ㄎ澹┽t(yī)德醫(yī)風(fēng)（21分） （三）健康教育（12分）　　　　　　　　　　　　　?。┮?guī)范收費(fèi)（23分） 四、效率與效益（100分） （一）醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況（25分）　　　　　　　　　?。ǘ┕ぷ餍剩?5分） （三）社會效益（40分） 棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則一類指標(biāo) 1、醫(yī)院核定并實(shí)際開放床位數(shù)應(yīng)≥100張 2、臨床科室至少設(shè)有預(yù)防保健科、急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、 　　傳染科（感染性疾病科）。醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科（X線診斷、超聲、心電）、手術(shù)室、 　　病理科、血庫（可與檢驗(yàn)科合設(shè)）、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室。 3、醫(yī)院實(shí)際開放床位與衛(wèi)技人員之比在1：0.88以上，床護(hù)比在1：0.4以上。 4、各臨床專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。 5、醫(yī)院消毒供應(yīng)室必須經(jīng)棗莊市衛(wèi)生局驗(yàn)收合格。 6、醫(yī)院無發(fā)生重大安全責(zé)任事故 一、執(zhí)業(yè)與管理（200分） 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （一） 依法 執(zhí)業(yè) （40分） 1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》落實(shí)情況。 5 ①查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本：在有效期內(nèi)，按時(shí)校驗(yàn)；診療科目、床位等事項(xiàng)發(fā)生變更時(shí)，及時(shí)辦理變更登記； 未按時(shí)校驗(yàn)、未及時(shí)變更注冊的不得分。 2 ②實(shí)地查看：未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自改變、加掛機(jī)構(gòu)名稱，使用“中心”等不規(guī)范名稱； 名稱不規(guī)范不得分。 5 ③實(shí)地查看，并核實(shí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出租、轉(zhuǎn)讓或承包科室、病區(qū)、診室。 有出租、轉(zhuǎn)讓或承包科室、病區(qū)等不得分。 5 實(shí)地查看核對：實(shí)際開展診療科目是否超出許可登記范圍。 發(fā)現(xiàn)診療科目超出執(zhí)業(yè)登記范圍不得分。 5 實(shí)地查看核對：是否聘用非法衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 發(fā)現(xiàn)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員不得分。 2、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法規(guī)落實(shí)情況。 8 查崗位設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員名冊。查驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)人員的資格證與執(zhí)業(yè)證。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)注冊和變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、范圍的，每人扣2分。未取得母嬰保健、B超、大型醫(yī)療設(shè)備等專業(yè)上崗證上崗的，每發(fā)現(xiàn)1人扣1分。 3、《醫(yī)療廣告管理辦法》等規(guī)定， 4 核對醫(yī)療廣告監(jiān)測數(shù)據(jù)。 未取《醫(yī)療廣告證明》發(fā)布廣告或擅自篡改廣告內(nèi)容的不得分。 4、醫(yī)療要素依法準(zhǔn)入管理。 6 現(xiàn)場查看母嬰保健、放射診療、血液透析、心血管介入治療等準(zhǔn)入許可情況。 未經(jīng)準(zhǔn)入許可擅自開展相應(yīng)診療活動(dòng)的不得分 ? 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （二） 組織 機(jī)構(gòu) 管理 （20分） 1、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置 10 1.1醫(yī)院功能建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，學(xué)科建設(shè)、人員、床位配置合理，提供與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。 2 到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門了解該院規(guī)模、專科建設(shè)，貴重設(shè)備是否按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設(shè)置。內(nèi)、外科床位相加≥醫(yī)院床位總數(shù)的70%。查看上級批準(zhǔn)文件及醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖、科室設(shè)置、床位、人員比例情況。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)、設(shè)備違反當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃扣1分。 無醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖扣0.5分；科室、床位、人員比例不合理扣0.5分。 1.2實(shí)行院級領(lǐng)導(dǎo)分工制，院級領(lǐng)導(dǎo)精通管理知識，把主要精力用于醫(yī)院管理工作，把質(zhì)量、安全管理作為重點(diǎn)，有任期管理目標(biāo)，建立失職與責(zé)任追究制。 3 查看領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單及合理分工的文件。提供院長辦公會議記錄文件和職能科室設(shè)置情況。 對員工進(jìn)行訪談，了解院領(lǐng)導(dǎo)抓醫(yī)院管理及質(zhì)量安全工作情況。 領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)不合理，分工不明確扣0.5分。院領(lǐng)導(dǎo)研究醫(yī)療質(zhì)量與病人安全議題所占日程比重

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