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【DOC】CT、MRI和X線綜合影像鑒別診斷講座 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：淮北現(xiàn)代醫(yī)院
資源分類：醫(yī)學(xué) - 臨床其他
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-01-16 09:59:21

第九屆全國(guó)CT、MRI和X線綜合影像鑒別診斷講座 (2005年5月20日－30日） 目　　　　錄 　　胰腺癌的CT、MRI診斷 　　胰腺囊性病變的病理學(xué)基礎(chǔ)及影像學(xué)診斷 　　胃癌的影像診斷 　　眼眶病變影像學(xué)表現(xiàn) 　　顳骨腫瘤影像學(xué)表現(xiàn) 　　腎上腺疾病CT　MRI診斷 　　生殖系統(tǒng)腫瘤影像診斷 　　前列腺癌的CT、MRI表現(xiàn) 　　結(jié)腸腫瘤的影像學(xué)診斷 　　周圍型肺癌的螺旋CT檢查 　　綜合影像對(duì)肝臟病變?cè)\斷與鑒別診斷的價(jià)值 　　頭頸部腫瘤的影像學(xué)診斷 　　計(jì)算機(jī)體層攝影在兒科的應(yīng)用 　　彌漫性肺泡實(shí)變影像的鑒別診斷 　　　~ ~ ~ ~ * * * ~ ~ ~ ~ 第一篇　胰腺癌的CT、MRI診斷 衛(wèi)計(jì)委北京醫(yī)院放射科 周 誠(chéng) 　　　胰腺癌（Pancreatic Carcinoma）為胰腺惡性腫瘤中最常見的一種，約占75-90%，它在消化道腫瘤中的發(fā)病率也是較高的，而且近年有逐漸增高的趨勢(shì)。胰腺癌由于其位置隱蔽和早期無癥狀，所以很難早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手術(shù)治愈的病例極少，預(yù)后很差，五年生存率僅為1-3%。發(fā)病年齡以40-70歲為高峰，男性多于女性，約2-5:1。因此影像學(xué)的診斷尤為重要。 一． 臨床表現(xiàn)和病理 胰腺癌由于部位隱蔽，癥狀出現(xiàn)遲，不易早期發(fā)現(xiàn)。主要癥狀為腹痛、體重下降、惡心、納差、乏力、背痛。胰頭癌患者多有無痛性黃疸，胰體尾癌多背痛明顯，為腹腔神經(jīng)叢受侵的表現(xiàn)。80-90%病人癌胚抗原(CEA)陽(yáng)性。病程短，一般自癥狀出現(xiàn)到死亡平均短于一年。 多數(shù)胰腺癌呈一質(zhì)地堅(jiān)實(shí)的腫塊，與周圍組織界限不清。約60-70%的腫瘤發(fā)生在胰頭、頸和鉤突部， 15-20%發(fā)生在體部，5-10%在尾部，另有5-10%累及全胰。胰頭部癌體積一般較小，僅使胰頭輕度或中度腫大，早期侵犯胰內(nèi)膽總管，以特殊的“圍管浸潤(rùn)”方式使管壁增厚，造成總膽管階段性狹窄。癌組織侵犯胰管后造成胰管狹窄或堵塞，遠(yuǎn)端的胰腺組織萎縮和纖維化。胰體尾部癌體積較大，形成硬而不規(guī)則的腫塊，有時(shí)可累及整個(gè)胰體尾。癌腫中心可出現(xiàn)壞死囊變。 胰腺癌的淋巴和血行轉(zhuǎn)移較早，胰頭癌轉(zhuǎn)移至幽門下或胰上、下，胰十二指腸或腸系膜上動(dòng)靜脈附近淋巴結(jié)，再達(dá)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；胰體及尾部癌可轉(zhuǎn)移至脾門及腹腔淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移首先是肝、肺，其次是腹膜、骨骼和腎上腺。 根據(jù)鏡下癌細(xì)胞的來源不同，把胰腺癌分為幾種類型： 1．導(dǎo)管細(xì)胞癌（Ductal Adenocarcinoma） 是胰腺癌最主要的病理類型，約占90%。典型的胰導(dǎo)管腺癌是一個(gè)少血供的無包膜實(shí)性腫瘤，間質(zhì)中有多量纖維組織。癌細(xì)胞特別易侵犯神經(jīng)和神經(jīng)周圍淋巴管。 2．腺泡細(xì)胞癌（Acinar Cell Carcinoma）少見，僅占不足1%。癌細(xì)胞呈多角形，邊界清晰，成為未分化的小圓細(xì)胞和癌細(xì)胞，形成大小不等的腺泡樣結(jié)構(gòu)。 3．多形性腺癌（pleomorphic adenocarcinoma）又稱巨細(xì)胞癌或肉瘤樣癌，其特點(diǎn)是大量奇形怪狀的多核或巨核瘤巨細(xì)胞及肉瘤樣的間質(zhì)細(xì)胞，淋巴管及血管內(nèi)瘤栓多見。 4．胰母細(xì)胞瘤 (pancreatoblastoma)罕見，但卻是兒童期胰腺最常見的一種腫瘤，曾稱為嬰幼兒胰腺癌。腫瘤體積較大，4-15cm，瘤細(xì)胞分化較好，具有母細(xì)胞多能分化的特點(diǎn)，約43%有鈣化。經(jīng)手術(shù)放療后，其預(yù)后較成人胰腺癌為佳。 二．胰腺的ＣＴ檢查技術(shù) ＣＴ以其無創(chuàng)、密度分辨率高和重復(fù)檢查好為特點(diǎn)，成為目前胰腺的最重要影像檢查手段。臨床應(yīng)用中良好的檢查技術(shù)是獲取高質(zhì)量ＣＴ圖像的基礎(chǔ)，根據(jù)我們多年來臨床工作的體會(huì)，胃和十二指腸的滿意充盈，薄層掃描以及靜脈內(nèi)對(duì)比劑的正確使用是ＣＴ檢查技術(shù)中的三個(gè)關(guān)鍵要素。通?？诜瓕?duì)比劑需要600-800ml，而且分為掃描前20分鐘和上床前二次服用，有利于兼顧上部空腸和胃十二指腸的顯示。薄層掃描采用3-5mm層厚連續(xù)，能夠避開多數(shù)組織間相互重疊及部分容積效應(yīng)所致的偽影。靜脈內(nèi)對(duì)比劑的正確應(yīng)用包括足量，通常100ml，快速，用壓力注射器團(tuán)注，2.5-3ml/s和時(shí)機(jī)，即抓住動(dòng)脈期，門靜脈期和延遲靜脈后期分別掃描，得到腺體的最大強(qiáng)化，與病灶之間的最顯著對(duì)比以及胰周血管組織的最清楚顯示。 現(xiàn)在螺旋CT已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于臨床。它的連續(xù)掃描，連續(xù)采集數(shù)據(jù)使得掃描速度大大加快，得到的是一段連續(xù)的容積數(shù)據(jù),這使胰腺檢查更加容易，可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行較多層面的薄層掃描，更好地滿足前述二個(gè)要素。螺旋CT的應(yīng)用所帶來的最主要的優(yōu)點(diǎn)還在于:(1)可以在一次屏氣的狀態(tài)下完成一個(gè)部位或某一器官的全部影像檢查，從而避免傳統(tǒng)CT掃描時(shí)每次呼吸動(dòng)度不同所致的層面遺漏；(2)連續(xù)的容積數(shù)據(jù)可被用來任意間隔重建圖像，最小間隔可1mm，大大減少了圖像的部分容積效應(yīng)；(3)能更好地觀察對(duì)比劑注射以后的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)變化，得到非創(chuàng)性的CTA圖像及曲線。通常我們?cè)谝认俨课徊捎?-5mm層厚，螺距為1~1.5，或從膈肌開始向下以10mm層厚，螺距為1包括全肝掃描。近兩年多層螺旋CT的發(fā)展應(yīng)用使得我們可以更薄的影像切層、更快的掃描速度、更大的檢查范圍獲得更佳的圖像，利用多期增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)早期病變。 考慮到我國(guó)還有多數(shù)基層醫(yī)院仍在使用傳統(tǒng)ＣＴ設(shè)備，掃描速度相對(duì)慢，時(shí)間較長(zhǎng)，為了在增強(qiáng)掃描時(shí)能更好地把握時(shí)機(jī)，得到較好的動(dòng)脈期掃描圖像，根據(jù)我們以往的經(jīng)驗(yàn)，建議在注射對(duì)比劑后，首先選擇最接近病變的平面掃描，通常當(dāng)病變位于胰頭部時(shí)，自鉤突下方起向上以二次屏氣做8-10層連續(xù)5mm動(dòng)態(tài)掃描，然后再?gòu)碾跫∑矫骈_始向下以10mm層厚做常規(guī)掃描，這樣可以得到較好的雙期胰腺掃描圖像。 三．胰腺的ＭＲＩ檢查技術(shù) 近年來，隨著MRI成像速度的加快，圖像信噪比的提高，將MRI應(yīng)用于腹部實(shí)質(zhì)臟器。包括胰腺的檢查有明顯增多。通常，SE脈沖序列仍然是作為首選的胰腺常規(guī)檢查技術(shù)，但一些新的成像技術(shù)通過減少腹部檢查中的偽影使MRI在發(fā)現(xiàn)胰腺病變以及確定其特征上的作用得到加強(qiáng)，這些檢查技術(shù)包括：屏氣T1WI梯度回波成像可以減少運(yùn)動(dòng)偽影，加上脂肪抑制技術(shù)的T1WI成像有助于消除化學(xué)位移偽影從而增加信號(hào)強(qiáng)度的動(dòng)態(tài)范圍。靜脈注射GD-DTPA作快速動(dòng)態(tài)MR成像，可提高在動(dòng)脈期對(duì)多血病灶的檢測(cè)以及加大實(shí)質(zhì)期中少血病灶的信號(hào)差別，同時(shí)也有助于發(fā)現(xiàn)10mm直徑以下的小腫物。 近幾年在重T2成像的基礎(chǔ)上成功應(yīng)用的MR胰膽管造影（MRCP）技術(shù)提供了很好的胰管和膽道圖像，它能夠很好評(píng)價(jià)胰、膽管的梗阻、擴(kuò)張以及其它管腔的異常，特別是膽總管的結(jié)石和乳頭狀腫瘤。與逆行胰膽管造影（ERCP）和經(jīng)皮穿肝膽道造影（PTC）相比，MRCP以其無創(chuàng)性和無合并癥為特點(diǎn)，具有較大的優(yōu)勢(shì)。結(jié)合各個(gè)位置的組織成像，MRI可提供更多的有助于診斷胰腺病變的信息。 在目前臨床工作中，CT以其更廣泛的使用常常被作為胰腺病變的第一線檢查手段，MR更多的是作為下列情況時(shí)的輔助手段：(1) 病人對(duì)于碘劑對(duì)比劑過敏；(2)CT發(fā)現(xiàn)胰腺局部增大但未能明確性質(zhì)；(3)臨床可疑胰腺腫物但CT未發(fā)現(xiàn)明確異常；(4)需要在慢性胰腺炎和腫瘤之間加以鑒別，希望提供更多信息資料的病人。 四．CT/MRI表現(xiàn) （一）胰腺和胰周的重要影像解剖關(guān)系 胰腺橫置于腹膜后的腎前間隙內(nèi)，盡管解剖上將胰腺分成頭、體、尾三部分，但是在胰內(nèi)沒有明確的解剖分段標(biāo)志。通常我們利用胰周的一些解剖結(jié)構(gòu)特別是血管來做識(shí)別。腸系膜上動(dòng)脈（SMA）和腹腔動(dòng)脈（CA）常常是從背側(cè)區(qū)分胰頭和胰體部的最重要標(biāo)志，胰頭向后下繞至腸系膜上靜脈（SMV）的后方形成鉤突；胰體在左腎上腺和腎臟前方伸向脾門，其延伸在脾腎韌帶內(nèi)的部分為胰尾。脾靜脈（SV）走行于胰體、尾的背側(cè)。在橫斷面圖像上，胰頭呈類圓形，鉤突呈三角形或楔形，尖向中線，邊緣平直。胰體前方為胃，二者之間潛在的間隙為小網(wǎng)膜囊。絕大多數(shù)健康人胰腺周圍有一薄層脂肪，將胰腺與相鄰的血管和組織器官分開。 胰腺的大小外形及內(nèi)部結(jié)構(gòu)與個(gè)人的狀況和年齡有關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)，通常在50歲以后，胰腺體積逐漸縮小；肥胖和老年人由于脂肪和纖維結(jié)締組織充填到萎縮的腺體間，使間質(zhì)增多，小葉間隔增厚，胰腺的羽毛狀結(jié)構(gòu)明顯；胰管壁的纖維化使胰管易于顯示，但正常胰管一般＜2mm。 胰腺的血供來自動(dòng)脈，胰十二指腸上、下動(dòng)脈和胰背及穿支動(dòng)脈分別來自三大主要供血支，腹腔干的胃十二指腸動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈和脾動(dòng)脈，各自分支相互成網(wǎng)，前兩支動(dòng)脈主要供應(yīng)胰頭及頭體部，而后一支則主要供應(yīng)體尾部。胰腺的靜脈則在胰頭周圍形成靜脈弓，隨著相應(yīng)血管的分支分別引流入腸系膜上靜脈和脾靜脈。胰腺的淋巴很豐富，起自腺泡周圍毛細(xì)淋巴管，在小葉間合成較大的淋巴管，沿血管走行到胰表面，淋巴結(jié)多分布在胰腺的上下緣，其集合淋巴管通過肝、胰十二指腸，幽門下等淋巴結(jié)主要匯入腹腔淋巴結(jié)合腸系膜上淋巴結(jié)，少數(shù)匯至腹主動(dòng)脈前及外側(cè)淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)構(gòu)分布在同名動(dòng)脈周圍。認(rèn)識(shí)并了解這些血管，淋巴的走行及分布對(duì)于辨別正常結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)異常及估計(jì)病變的分期有重要意義 （二）胰腺癌的ＣＴ檢查 CT掃描是胰腺癌最重要的影像檢查手段，加上靜脈對(duì)比劑的應(yīng)用，通常可提供很好的胰腺圖像。對(duì)比劑的快速團(tuán)注，薄的切層和快速掃描獲取圖像是檢查的關(guān)鍵，特別是螺旋CT的應(yīng)用，使CT成為目前對(duì)胰腺腫瘤診斷和分期的最佳方法。 影像學(xué)上提供作為胰腺癌診斷和分期的共有表現(xiàn)依次為局部腫物，胰膽管的擴(kuò)張，胰周血管的包裹浸潤(rùn)，周圍組織器官的侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （1）胰腺腫塊：胰腺癌可表現(xiàn)為局部實(shí)性腫塊（84.2%）或彌漫腫大(13.3%)，引起腺體外形的改變或密度異常不均，大部分境界不規(guī)則，模糊。在CT平掃上，瘤體密度通常為略低密度或等密度，兩者分別約占47.5%和52.5%，靜脈注入對(duì)比劑后，由于胰腺腺體由動(dòng)脈供血灌注，在早期即可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，其峰值的到來通常早于肝臟約20秒，而腫瘤相對(duì)乏血，約93%表現(xiàn)為不均勻的低密度，特別是在動(dòng)脈期和門靜脈期掃描，腫瘤的邊緣不規(guī)則，?？杀还串嫵?。腫瘤遠(yuǎn)端胰腺由于血供和排泄受阻常導(dǎo)致胰體尾部萎縮和和胰管擴(kuò)張。 （2）梗阻性膽管、胰管擴(kuò)張：胰頭的腫塊常導(dǎo)致膽總管和胰管受壓梗阻擴(kuò)張，由于胰腺癌的70%發(fā)生在頭頸部，使得胰、膽管擴(kuò)張出現(xiàn)的比例相當(dāng)高，膽總管的擴(kuò)張可達(dá)72%，最寬達(dá)30mm，胰管的擴(kuò)張可達(dá)60.2%，最寬達(dá)17mm，常在腫塊出現(xiàn)的層面變形、中斷、消失。擴(kuò)張的膽總管斷面呈圓形，胰管則呈沿胰腺走形的管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)緣光滑。在增強(qiáng)掃描后局部可見胰、膽管低密度影與增強(qiáng)的胰頭鉤突形成對(duì)比，有重要的診斷意義。胰、膽管同時(shí)在胰頭部出現(xiàn)則表現(xiàn)為典型的“雙管征”。 （3）胰周脂肪消失：胰腺癌侵及胰周脂肪時(shí)，正常低密度的胰周脂肪層消失。胰腺軟組織塊緊貼或侵入胃竇后壁、十二指腸降段內(nèi)側(cè)、脾曲結(jié)腸、橫結(jié)腸系膜或肝門，其間不復(fù)存在脂肪間隙，這種征象常提示腫瘤與器官粘連。只有腫塊引起胃腸道壁不規(guī)則及增厚，甚至充盈缺損才能肯定為受侵。 （4）血管受侵及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胰腺癌時(shí)周圍血管的受侵及包裹是非常重要的征象，在胰體癌時(shí)更為多見，其中依次以腸系膜上動(dòng)脈（SMA，約78%）、腹腔動(dòng)脈（CA，約62%）、門靜脈(PV)及腹主動(dòng)脈為常見。早期表現(xiàn)為血管邊緣模糊，以后為軟組織影包埋血管根部，這與胰腺的淋巴引流途徑有密切關(guān)系。血管的受侵包裹的重要意義，一方面是腫瘤不可切除的指征，另一方面在某些病例，它的出現(xiàn)甚至較胰腺內(nèi)腫塊的發(fā)現(xiàn)還早還明顯。團(tuán)注對(duì)比劑可很好顯示受侵的情況。 （5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：胰腺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的比例很高，約占36-55%，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、圓形或不規(guī)則形、邊緣不規(guī)則的模糊低密度病灶。增強(qiáng)CT掃描，肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)在邊緣部有增強(qiáng)，門靜脈期顯示最明顯。其它臟器轉(zhuǎn)移依次為肺、腦和骨，脾轉(zhuǎn)移少見。 （6）繼發(fā)囊腫：約6-8%的胰頭

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