【DOC】胃腸間質(zhì)瘤(GIST)診治現(xiàn)狀及進(jìn)展 - 醫(yī)學(xué)資源下載
2013-08-05 05:01
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[導(dǎo)讀] 【DOC】胃腸間質(zhì)瘤(GIST)診治現(xiàn)狀及進(jìn)展 - 醫(yī)學(xué)資源下載 資源作者:淮北現(xiàn)代醫(yī)院 資源分類:醫(yī)學(xué) - 臨床其他 資源屬性:文檔 資源售價(jià):0 愛醫(yī)幣 資源大?。?.02M 關(guān)注入數(shù):316 人
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上傳日期:2013-01-16 10:05:29
胃腸間質(zhì)瘤(GIST)診治現(xiàn)狀及進(jìn)展
GIST是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤,占消化道間葉腫瘤的大部分。間質(zhì)瘤作為一個(gè)較新的概念,應(yīng)該涵蓋了以前所謂的“胃腸道平滑肌瘤”或“胃腸道平滑肌肉瘤”。但作為間葉組織發(fā)生的腫瘤,胃腸道平滑肌瘤或肉瘤的概念并未被排除,只不過在目前的臨床病理診斷中,這類腫瘤只占胃腸道間葉源性腫瘤的少部分。因此,目前我們必須將消化道間葉源性腫瘤由以平滑肌腫瘤為主的觀念轉(zhuǎn)變到以胃腸道間質(zhì)瘤為主的觀念。
(一) 研究歷史及命名 胃腸道間葉源性腫瘤在胃腸道腫瘤中只占少數(shù),但卻種類繁多,形態(tài)復(fù)雜。過去由于病理學(xué)技術(shù)的限制,胃腸道許多混有平滑肌纖維或神經(jīng)束的梭形細(xì)胞腫瘤,常被診斷為平滑肌源性腫瘤或神經(jīng)源性腫瘤。現(xiàn)在的研究認(rèn)為其中大多數(shù)為c-kit陽(yáng)性或CD34陽(yáng)性類似Cajal間質(zhì)細(xì)胞(Interstitial Cells of Cajal,ICC)的間葉性腫瘤,即目前的定義的胃腸道間質(zhì)瘤,而平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤只占極少數(shù)。 1960年,Matin等首先報(bào)道了6例胃壁的胞漿豐富的圓形或多角形細(xì)胞腫瘤 ,命名為胃上皮樣平滑肌瘤;1962年,Stout報(bào)道了69例胃的間葉性腫瘤,稱之為“奇異型平滑肌瘤”或“平滑肌母細(xì)胞瘤”;1969年,在WHO的腫瘤分類中稱之為上皮樣平滑肌母細(xì)胞瘤,雖因電鏡下也未找到平滑肌的證據(jù)有所懷疑,但未予足夠重視。1983年,Mazur、Clark發(fā)現(xiàn)大多數(shù)胃腸道間質(zhì)瘤缺乏平滑肌細(xì)胞的特征,提出胃腸道間質(zhì)瘤概念,將GIST定義為包括生物學(xué)行為與起源不明的全部胃腸道梭形細(xì)胞腫瘤。自此,胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)概念漸為多數(shù)人認(rèn)識(shí)和接受。1998年,Kindblon等研究表明,GIST與胃腸道肌間神經(jīng)叢周圍的Cajal細(xì)胞相似,均有c-kit基因、CD117、CD34表達(dá)陽(yáng)性。ICC為胃腸起搏細(xì)胞,因此,有人又將其稱之為胃腸道起搏細(xì)胞腫瘤(Gastrointestinal Pacemaker Cell Tumor,GIPACT)。但GIST可發(fā)生于胃腸道外,如大網(wǎng)膜、腸系膜等,且GIST瘤細(xì)胞無ICC功能,因此目前認(rèn)為GIST可能不是起源于ICC,而是起源于與ICC同源的前體細(xì)胞(間葉干細(xì)胞),這也可解釋部分瘤細(xì)胞中有灶性肌源性標(biāo)記表達(dá)。因此,目前大多數(shù)作者不贊同用GIPACT命名來取代GIST命名?,F(xiàn)階段用GIST命名比較恰當(dāng)。
(二)病理學(xué)特點(diǎn) 1、大體形態(tài) 腫瘤大小不一,自0.2cm~44cm不等,起源于胃腸道壁固有肌層,可向腔內(nèi)、腔外或同時(shí)向腔內(nèi)、腔外生長(zhǎng)。向腔內(nèi)生長(zhǎng)可形成潰瘍,因此根據(jù)腫瘤主體位置可分為腔內(nèi)型、壁內(nèi)型、啞鈴型、腔外型和腹內(nèi)胃腸道外型。大多數(shù)腫瘤呈膨脹生長(zhǎng),邊界清楚,質(zhì)硬易碎;切面魚肉狀,灰紅色,中心可有出血、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變。腫瘤數(shù)目可為多個(gè)。
2、 組織學(xué)特點(diǎn) GISTs主要是由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成,兩種細(xì)胞可同時(shí)出現(xiàn)于不同的腫瘤中,但形態(tài)學(xué)變化范圍大。依據(jù)兩種細(xì)胞的多少可分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型以及梭形和上皮細(xì)胞混合型。腫瘤細(xì)胞的排列也呈多樣化,以束狀和片狀排列居多。胃與小腸的形態(tài)學(xué)變化大,直腸的形態(tài)學(xué)變化小,大部分為梭形細(xì)胞型,交叉束狀排列多。腫瘤細(xì)胞分化不等,可出現(xiàn)核端空泡細(xì)胞和印戒樣細(xì)胞。
3、 免疫組化特點(diǎn) GISTs免疫組化研究表明CD117(c-kit)和CD34為其重要標(biāo)志物。80~100%的GISTs CD117呈彌漫性表達(dá),而平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)纖維不表達(dá)CD117。60~80%的GISTs腫瘤細(xì)胞中,CD34呈彌漫陽(yáng)性表達(dá),并且良性的GISTs的CD34表達(dá)較高。CD34表達(dá)特異性強(qiáng),在區(qū)別GIST s與平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤時(shí)具有重要價(jià)值。CD34陽(yáng)性表達(dá)時(shí),往往CD117也呈陽(yáng)性表達(dá)。CD117、CD34的表達(dá)與腫瘤位置、生物學(xué)行為細(xì)胞分化及預(yù)后無明顯關(guān)系。此外,GISTs也可有肌源性或神經(jīng)源性標(biāo)記物的表達(dá),如2-SMA、desim、S-100等。但陽(yáng)性率低,且多為局灶陽(yáng)性。
(三)臨床表現(xiàn) GISTs是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤,占胃腸道惡性腫瘤的1~3%,估計(jì)年發(fā)病率約為1~2/10000,多發(fā)于中老年患者,40歲以下患者少見,男女發(fā)病率無明顯差異。大部分GISTs發(fā)生于胃(50~70%)和小腸(20~30%),結(jié)直腸約占10~20%,食道占0~6%,腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見。
GISTs的癥狀依賴于腫瘤的大小和位置,通常無特異性。胃腸道出血是最常見癥狀。而在食管,吞咽困難癥狀往往也常見。部分病人因腸穿孔就診,可增加腹腔種植和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。GISTs病人第一次就診時(shí)約有11~47%已有轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移主要在肝和腹腔,淋巴結(jié)合腹外轉(zhuǎn)移即使在較為晚期的病人也較為罕見。轉(zhuǎn)移瘤甚至可發(fā)生在原發(fā)瘤切除后30年。小腸GISTs惡性程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高,而食道GISTs惡性程度低。因此,嚴(yán)格來說,GISTs無良性可言,或至少為一類包括潛在惡性在內(nèi)的惡性腫瘤。 CT、超聲內(nèi)鏡、消化道造影可協(xié)助GISTs大小、局部浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、位置等的判斷。
(四)診斷與鑒別診斷
根據(jù)病人消化道出血或不時(shí)的臨床表現(xiàn),結(jié)合內(nèi)鏡檢查如胃鏡、腸鏡檢查的非粘膜發(fā)生腫瘤結(jié)果,CT或內(nèi)鏡超聲顯示的發(fā)生于胃腸道壁的腫瘤,可作出初步的診斷。消化道造影可幫助診斷腫瘤在胃腸道的確切位置及大致范圍。但臨床診斷不足以確診GISTs。GISTs的確診最終需病理切片及免疫組化的結(jié)果。典型的GISTs免疫組化表型為CD117和CD34陽(yáng)性。近30%病例中SMA陽(yáng)性,少部分病例S-100和Desmin肌間蛋白陽(yáng)性。但少數(shù)病例(5 cm的應(yīng)按胃癌D2 清掃范圍手術(shù)。小腸GISTs 因報(bào)道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)7~14%,故主張常規(guī)行淋巴清掃,腸段切除至少距腫瘤10 cm。對(duì)于直腸GISTs,特別是下段GISTs,有時(shí)手術(shù)處理十分困難,由于術(shù)前難以判斷其惡性程度,對(duì)于直徑5cm或術(shù)后復(fù)發(fā)者,應(yīng)在術(shù)前充分征求患者意愿前提下,在保肛與擴(kuò)大手術(shù)中作出抉擇。對(duì)于有局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的應(yīng)在可根治前提下行聯(lián)合臟器切除術(shù)。
2、 化療 傳統(tǒng)的化療GISTs當(dāng)作平滑肌肉瘤治療,常用方案為阿霉素+順鉑(AD方案),臨床緩解率
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