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【DOC】婦產(chǎn)科病歷書寫范例四篇 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：zhangcongling
資源分類：醫(yī)學(xué) - 婦產(chǎn)科
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上傳日期：2013-01-17 10:42:25

【doc】婦產(chǎn)科病歷書寫范例四篇 婦產(chǎn)科病歷書寫范例四篇 ?(2009-12-24 18:56:36) 轉(zhuǎn)載▼ 標(biāo)簽：? 住院病歷 ? 教育 分類：?臨床知識及病歷范文 婦產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)病歷示教【doc】婦產(chǎn)科病歷書寫范例四篇 ?子宮肌瘤住院病歷姓名:xxx 性別:女 年齡:45歲 婚姻:已婚民族:漢族 職業(yè):職員籍貫:北京 住址:北京市西城區(qū) 胡同入院日【doc】婦產(chǎn)科病歷書寫范例四篇期:2002,1,10 病歷采集日期:2002,1,10病史陳述者:本人 可靠程度:可靠主訴:月經(jīng)量增多3年,尿頻1年.現(xiàn)病史;患者平素月經(jīng)規(guī)律,4/30天,量中等,無痛經(jīng).3年前開始月經(jīng)量增多,經(jīng)期延長,周期縮短,6-7/26天,每次月經(jīng)多用一包衛(wèi)生巾.當(dāng)時(shí)無頭暈乏力,無腹痛,無尿頻,尿急,尿痛,無肛門墜脹及里急后重感,同年單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5*6厘米,之后定期復(fù)查,1年前自覺尿頻,每日小便10多次,夜間小便1次,有尿不凈感,無尿急,尿痛,偶感腰酸.當(dāng)時(shí)在我院查子宮增大如孕12周大小,建議手術(shù),患者拒絕.1年來自己可于下腹部觸及包塊,自覺逐漸增大,尿頻加重,經(jīng)量較前無明顯增多,無其他不適,近日于外院查子宮如孕14周大小,B超示:子宮多發(fā)肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,為進(jìn)一步診治收入院.患者自發(fā)病以來精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,體重?zé)o明顯變化.既往史:糖尿?、蛐?年,間斷口服降糖靈,優(yōu)降糖等藥物,2個(gè)月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠時(shí)患妊娠高血壓綜合征,10多年來血壓增高,自述最高達(dá)150/100mmHg,未正規(guī)診治.否認(rèn)肝炎,結(jié)核,心臟病,腎病史,無手術(shù)外傷史,無輸血史.系統(tǒng)回顧:頭顱五官:無視力障礙,耳聾,耳鳴,眩暈,鼻出血,牙痛,牙齦出血或聲音嘶啞.循環(huán)系統(tǒng):無咽痛,咳嗽,咳痰,【doc】婦產(chǎn)科病歷書寫范例四篇咯血,呼吸困難,發(fā)熱,胸痛,盜汗.循環(huán)系統(tǒng):無心悸,活動(dòng)后氣促,心前區(qū)痛,下肢水腫,腹水,頭暈,頭痛,暈厥,血壓增高,無皮膚蒼白,粘膜出血,黃疸,淋巴結(jié)腫大,骨骼疼痛.消化系統(tǒng):無噯氣,反酸,吞咽困難,腹痛,腹瀉,嘔吐,黃疸或黑便.泌尿系統(tǒng):無尿頻,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量異常,排尿困難,血壓增高,顏面水腫.內(nèi)分泌系統(tǒng):無怕熱,多汗,乏力,頭痛,視力障礙,煩渴,多尿,水腫,顯著肥胖或明顯消瘦,無毛發(fā)增多或脫落,無色素沉著,性功能改變.肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng):無疼痛,關(guān)節(jié)紅腫,關(guān)節(jié)畸形,肢體活動(dòng)障礙,肌無力或肌萎縮.神經(jīng)系統(tǒng):無頭痛,頭暈,記憶力減退,語言障礙,失眠,意識障礙,皮膚感覺異常,癱瘓,抽搐.精神狀態(tài):無幻覺,妄想,定向力障礙,情緒異常.個(gè)人史:原籍北京,從事后勤工作,否認(rèn)煙酒嗜好及疫區(qū)居留史.否認(rèn)藥物過敏史.月經(jīng)婚育史:13歲初潮,4/30天,量中,無痛經(jīng),末次月經(jīng)2002年1月2日.28歲結(jié)婚,愛人現(xiàn)53歲,患糖尿病.【doc】婦產(chǎn)科病歷書寫范例四篇G2P1,79年順娩一活嬰,現(xiàn)健存,83年人流,91年帶環(huán).?家族史:其父患高血壓病,家族中其他人無遺傳性疾病及傳染病史.體格檢查 一般狀況:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,體型勻稱,神志清楚,表情自然,自主體位,查體合作.皮膚粘膜淋巴結(jié):顏色正常,富有光澤,彈性良好,無黃染,蒼白,皮疹或出血.全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大.頭部器官:頭顱:發(fā)育正常,未見畸形,頭發(fā)色光澤正常,分布均勻.無疤痕,壓痛.眼:眼眉無脫落,眼瞼無水腫,下垂,結(jié)膜無蒼白,充血,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大正圓,對光反射靈敏,【doc】婦產(chǎn)科病歷書寫范例四篇聚合反射存在. 耳：聽力正常,耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛.鼻:外形正常,鼻道通暢,中隔無彎曲,副鼻竇無壓痛.口腔:口唇無蒼白,紫紺,雙側(cè)鼻唇溝對稱,牙齒排列整齊,無齲齒,牙齦無紅腫,溢膿或萎縮,伸舌居中無震顫,口腔粘膜顏色正常,雙側(cè)扁桃體未見腫大,咽部平滑,無充血,紅腫,膿性分泌物.頸部:頸無抵抗,未見頸靜脈怒張或頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸部:胸廓:兩側(cè)胸廓對稱,無局部隆起或凹陷,無胸壁靜脈曲張,胸式呼吸為主,乳房豐滿,無包塊.肺臟:視診:兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱.觸診:胸廓擴(kuò)張度對稱,未觸及胸膜摩擦感,兩側(cè)語音震顫對稱.叩診:雙肺叩診清音,肺下界位于右鎖骨中線第6肋間,右腋中線第8肋間,右肩胛線第10肋間,左腋中線第8肋間,左肩胛線第11肋間,雙側(cè)肺底移動(dòng)度分別為【doc】婦產(chǎn)科病歷書寫范例四篇7cm(左),8cm(右).聽診:雙肺呼吸音清,未聞及干,濕性啰音,雙側(cè)語音共振對稱.心臟:視診:心前區(qū)無隆起或凹陷.觸診:,心尖搏動(dòng)于第V肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,搏動(dòng)范圍約2cm,無抬舉樣搏動(dòng),無震顫,心包摩擦感.叩診: 心濁音界如下右(cm) 肋間???左(cm)2??????II????23??????III???3.53??????IV????5? 視診:腹部平坦,無腹壁靜脈曲張,腹紋,未見胃腸型,蠕動(dòng)波.觸診:腹軟,無壓痛,反跳痛,恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無壓痛,下界未及.肝脾肋下未觸及,無液波震顫,振水音.叩診:腹部叩診音正常,移動(dòng)性濁音(-).聽診:腸鳴音存在,7次/分,未聞及血管雜音.脊柱四肢:彎度正常,未見畸形,活動(dòng)度正常,無壓痛或叩痛.無畸形,杵狀指,趾,無靜脈曲張,肌肉萎縮,運(yùn)動(dòng)正常,關(guān)節(jié)無紅腫,無關(guān)節(jié)活動(dòng)受限.神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射存在,膝腱反射對稱引出,Babinski征(-).婦科檢查:外陰已婚已產(chǎn)型,陰道暢,分泌物不多,白色稍稠,無味,宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無壓痛,雙附件區(qū)無增厚,【doc】婦產(chǎn)科病歷書寫范例四篇壓痛及包塊.化驗(yàn)及輔助檢查:血常規(guī):WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常規(guī)正?？垢腥炯膊『Y查陰性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各項(xiàng)均在正常范圍;肝腎功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宮頸防癌涂片正常.心電圖示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,診斷:竇性心律,T波改變;胸片:雙肺及縱隔未見異常;2002年1月14日超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件(-).提示:宮內(nèi)節(jié)育器,子宮多發(fā)肌瘤.病歷摘要:患者XXX,女,45歲,主因月經(jīng)量增多3年,尿頻1年于2002年1月10日入院.既往有高血壓,糖尿病史.體檢:BP 150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無壓痛,下界未及.婦科檢查:宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無壓痛,雙附件區(qū)(-).超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),最大位于左前壁直徑【doc】婦產(chǎn)科病歷書寫范例四篇9.2x9.0x8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件(-).初步診斷:子宮多發(fā)肌瘤宮內(nèi)節(jié)育器高血壓糖尿病簽名------首次病程記錄一,病例特點(diǎn):中年女性,慢性發(fā)病. 主因月經(jīng)量增多3年,尿頻1年入院.既往有高血壓,糖尿病史.體檢:BP 150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無壓痛,下界未及.婦科檢查:宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無壓痛,雙附件區(qū)(-).超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),最大位于左前壁直徑9.2Χ9.0Χ8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件(-).二.診斷與鑒別診斷:宮多發(fā)肌瘤:患者為中年女性,月經(jīng)量增多3年,經(jīng)期延長,周期縮短,尿頻1年,定期檢查子宮逐漸增大,查體及超聲檢查均提示有肌瘤,故考慮該診斷可能性大,確診需待術(shù)中所見及病理結(jié)果.【doc】婦產(chǎn)科病歷書寫范例四篇 宮腺肌瘤或腺肌癥:患者為中年女性,子宮逐漸增大,超聲檢查提示有低回聲區(qū),應(yīng)考慮該診斷.但患者無繼發(fā)性漸進(jìn)性痛經(jīng),查體子宮為前位,無壓痛,超聲未提示子宮后壁較厚,故該診斷可能不大,但仍有子宮腺肌瘤或腺肌瘤并發(fā)子宮肌瘤的可能,確診需待病理.妊娠子宮:患者育齡婦女,子宮增大,不除外妊娠可能.但無停經(jīng)史,婦科檢查子宮不軟反而以硬為主,B超未見宮內(nèi)孕囊,故不支持該診斷.可進(jìn)一步查尿HCG明確診斷.卵巢腫瘤:卵巢腫瘤大多無月經(jīng)改變,盆腔檢查在子宮旁邊可觸及包塊,質(zhì)地或囊性或囊實(shí)性.該患者主訴位月經(jīng)過多,檢查子宮本身增大,且B超提示子宮外形不規(guī)則,宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,雙側(cè)附件(-).故卵巢腫瘤可除外.宮內(nèi)節(jié)育器:患者91年帶環(huán)后未取出,超聲示宮內(nèi)節(jié)育器位置正常,故該診斷成立.高血壓病:患者十多年來血壓高于140/90mmHg,入院時(shí)查BP 150/90mmHg,故該診斷成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,診斷明確.三,檢查計(jì)劃:1,完善術(shù)前化驗(yàn),復(fù)查血色素,血糖.2,監(jiān)測血壓變化.【doc】婦產(chǎn)科病歷書寫范例四篇 3,彩超. 4,治療計(jì)劃:1,予以降糖藥及降壓藥,控制血糖與血壓.2,擇期行全子宮切除術(shù).3,計(jì)劃住院日期:10天.請上級醫(yī)師查病人,根據(jù)患者病史,查體及B超的結(jié)果,考慮子宮多發(fā)肌瘤診斷基本明確,目前子宮大小如孕14周,并有壓迫癥狀,因此有手術(shù)指征.患者45歲,近絕經(jīng),無生育要求,手術(shù)范圍可考慮行全子宮切除術(shù).先控制高血壓,糖尿病等內(nèi)科疾病,待血壓,血糖穩(wěn)定后擇期行手術(shù)治療.簽名:上級醫(yī)師/ 主管住院醫(yī)師 二. 異位妊娠住院志姓名:XXX 性別:女 年齡:25歲 職業(yè):職員入院日期:2001-11-12主訴:停經(jīng)50天,陰道流血半個(gè)月,腹痛一周.現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7天/23-28天,量多,無痛經(jīng),有血塊.LMP2001.9.23,停經(jīng)后無惡心,嘔吐等早孕反應(yīng),停經(jīng)35天出現(xiàn)陰道流血,量少,暗紅色,不伴有腹痛,自以為來月經(jīng),未去醫(yī)院診治,11月2日晚出現(xiàn)腹痛,以左側(cè)為重,隱痛,持續(xù)性,能忍受,無肛門墜脹感及里急后重感,未向其它處放射.次日到護(hù)國寺中醫(yī)院檢查尿妊娠試驗(yàn)(+).B超報(bào)告:內(nèi)膜線增粗,盆腔少量積液,宮頸內(nèi)囊狀回聲,未給予治療.腹痛無明顯加重.11月5日因陰道出血多來我院門診檢查,查尿妊娠試驗(yàn)(+),B超報(bào)告:宮內(nèi)未見胎囊,內(nèi)膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考慮宮外孕不除外,囑嚴(yán)密監(jiān)測自覺癥狀及血HCG.11月7日再次來我院,自訴陰道流血減少,無腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日復(fù)查B超報(bào)告:宮內(nèi)未見明顯胎囊,內(nèi)膜增厚,左附件可見Φ3cm包塊,門診以"宮外孕"收入院.患者發(fā)病以來無發(fā)熱,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺結(jié)核,98年治愈.否認(rèn)肝炎,高血壓,心臟病,糖尿病,腎病,血液病史,無手術(shù)外傷史,無輸血史.個(gè)人史:【doc】婦產(chǎn)科病歷書寫范例四篇原籍北京,從事文秘工作,否認(rèn)煙酒嗜好及疫區(qū)居留史.對止痛片過敏.月經(jīng)婚育史:12歲,7天/23-28天,無痛經(jīng),有血塊,量多,LMP2001.9.23.23歲結(jié)婚,愛人體健,否認(rèn)性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中無遺傳性疾病及傳染病史.體檢:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情況良好,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,表情自然,神清語利,自主體位,步態(tài)自如,查體合作.全身皮膚黏膜無蒼白,黃染,充血,紫紺,出血點(diǎn)及皮疹,全身淺表淋巴結(jié)無腫大.頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫,結(jié)膜無蒼白,雙瞳孔等大正圓,對光反應(yīng)靈敏.頸無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大,無壓痛及震顫.胸廓對稱無畸形,雙乳房對稱,豐滿,無腫物觸及.雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)一致,雙側(cè)語音震顫對稱,雙肺叩清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音.心前區(qū)無隆起,無震顫,心界叩診不大,各瓣膜區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音.腹平坦,未見胃腸型及蠕動(dòng)波

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