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【DOC】子宮腺肌癥入院記錄單 - 醫(yī)學(xué)資源下載

2013-08-05 05:01 閱讀:1895 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 責(zé)任編輯:愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源網(wǎng)
[導(dǎo)讀] 【DOC】子宮腺肌癥入院記錄單 - 醫(yī)學(xué)資源下載 資源作者:zhangcongling 資源分類(lèi):醫(yī)學(xué) - 婦產(chǎn)科 資源屬性:文檔 資源售價(jià):3 愛(ài)醫(yī)幣 資源大?。?.04M 關(guān)注入數(shù):299 人次
【DOC】子宮腺肌癥入院記錄單 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者:zhangcongling
資源分類(lèi):醫(yī)學(xué) - 婦產(chǎn)科
資源屬性:文檔
資源售價(jià):3 愛(ài)醫(yī)幣
資源大?。?.04M
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上傳日期:2013-01-17 11:04:39
【doc】子宮腺肌癥入院記錄單 入院日期:2008年10月15日08時(shí)30分 記錄日期:2008年10月16日11時(shí)23分 姓名: 性別:女 年齡:40歲 病史陳述者:患者本人 婚姻:已婚民族: 籍貫: 出生地: 職業(yè):無(wú) 單位: 電話(huà): 身份證號(hào)碼:未提供 醫(yī)療證號(hào): 住址: 病 史 主 訴:月經(jīng)增多2年余,加重3個(gè)月。 現(xiàn)病史:平素月經(jīng)規(guī)則,15歲 5-6/28-30天,量中,色紅,無(wú)明顯痛經(jīng),無(wú)血塊。2006年11月開(kāi)始無(wú)誘因出現(xiàn)月經(jīng)增多,經(jīng)期第2-3天量有如潮水涌出,色暗紅,伴血塊,偶伴頭暈,腰酸、下腹墜脹,無(wú)畏寒及發(fā)熱。一般經(jīng)行5-6天趕緊。曾到我院門(mén)診就診,行B超檢查未見(jiàn)異常,自服中藥調(diào)理,上述癥狀稍緩解.近3個(gè)月來(lái),經(jīng)量進(jìn)一步增加,量如平時(shí)經(jīng)量2倍,服用中藥無(wú)緩解,為進(jìn)一步治療而來(lái)我院就診,門(mén)診行B超提示:子宮增大,宮內(nèi)稍高回聲區(qū)(內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)?)宮頸小囊腫。由門(mén)診擬"1、宮內(nèi)占位性質(zhì)待查;2、中度貧血"收住我科。自發(fā)病以來(lái),精神好、食欲、睡眠尚可,大便正常,體重?zé)o明顯減輕。 既往史:否認(rèn)有既往有心肌缺血、腰椎退行性變、乳腺增生病史。否認(rèn)有肝炎等傳染病史,無(wú)藥物及其他接觸物的過(guò)敏史,預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史:出生、生長(zhǎng)于原籍,無(wú)外地長(zhǎng)期居住史,未到過(guò)流行病疫區(qū)。家庭經(jīng)濟(jì)條件及居住環(huán)境一般,無(wú)特殊不良嗜好。否認(rèn)冶游史。 月經(jīng)婚育史:平素月經(jīng)規(guī)則,15歲5-6/28-30天,末次月經(jīng)2008年10月07日,現(xiàn)趕緊2天。孕2產(chǎn)1,足月順產(chǎn)1個(gè),小孩健在,94年人流1次。 家族史:雙親與兄弟、姐妹疾病健康情況。無(wú)類(lèi)似本病患者,無(wú)傳染病及遺傳病史。 體格檢查 T36.0℃,P83次/分,R20次/分,BP120/83mmHg 一般情況:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,急性病容,神志清楚,對(duì)答切題,自動(dòng)體位,查體合作。 皮膚粘膜:全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、口唇及指甲無(wú)紫紺,皮膚彈性好,無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、皮疹、皮下結(jié)節(jié)。無(wú)蜘蛛痣、潰瘍。毛發(fā)分布正常。 淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部及其器官:頭顱無(wú)畸形,無(wú)壓痛,頭發(fā)分布均勻。五官端正,眼瞼無(wú)浮腫,無(wú)眼瞼下垂,眼球運(yùn)動(dòng)自如,結(jié)膜無(wú)充血,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在。耳廓正常,外耳道無(wú)異常分泌物,乳突無(wú)壓痛,雙側(cè)聽(tīng)力正常。外鼻形態(tài)正常,雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng),鼻腔通氣好,無(wú)鼻翼扇動(dòng),無(wú)異常分泌物,各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛??谇粺o(wú)異味,口唇無(wú)紫紺,口角無(wú)歪斜,伸舌居中,口腔粘膜無(wú)潰瘍,咽部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大。 頸部:無(wú)畸形,頸無(wú)抵抗,活動(dòng)正常。頸靜脈無(wú)怒張,動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng),肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大,頸部未聞及血管雜音。 胸部: 胸廓:雙側(cè)對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,肋間隙無(wú)增寬或變窄。胸式呼吸為主,雙側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng),節(jié)律規(guī)整。未見(jiàn)胸壁靜脈曲張。雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng),無(wú)局部紅、腫、熱、痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱(chēng),無(wú)倒置及內(nèi)翻。無(wú)局部皮膚回縮,未觸及腫塊。 肺臟:望診 雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)均等,肋間隙無(wú)增寬或變窄。 觸診 兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等,語(yǔ)顫雙側(cè)對(duì)稱(chēng),無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。 叩診 雙肺叩診呈清音,雙肺下界位于鎖骨中線(xiàn)第6肋間隙,腋中線(xiàn)第8肋間隙,肩胛線(xiàn)第10肋間隙水平。移動(dòng)度均為6cm。 聽(tīng)診:雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。 心臟:望診:心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)1cm,搏動(dòng)范圍直徑2.0cm,心前區(qū)未見(jiàn)異常搏動(dòng)。 觸診:心尖搏動(dòng)位置同上。未觸及震顫、心包摩擦感及抬舉樣搏動(dòng)。 叩診:心界不大。心臟相對(duì)濁音界如下: 右 側(cè)(cm) 肋 間 左 側(cè)(cm) 2.5 Ⅱ 3 2.5 Ⅲ 4.5 3.5 Ⅳ 6 Ⅴ 8 鎖骨中線(xiàn)與前正中線(xiàn)之間距離為9cm。 聽(tīng)診:心律83次/分,心律齊,未聞及心包摩擦音。 撓動(dòng)脈:搏動(dòng)有力,節(jié)律整齊,無(wú)奇脈或脈搏短絀、水沖脈,血管壁彈性正常,脈率80次/分。 【doc】子宮腺肌癥入院記錄單 周?chē)埽簾o(wú)脈搏短絀,無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音、水沖脈及動(dòng)脈異常搏動(dòng)。 腹部:望診:腹對(duì)稱(chēng),無(wú)膨脹,腹壁靜脈無(wú)怒張,無(wú)皮疹、瘢痕、胃或腸蠕動(dòng)波及腫物隆起。 觸診:腹壁軟,無(wú)壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫。未觸及腫塊。膀胱不脹,肝、脾和腎未觸及。 叩診:無(wú)移動(dòng)性濁音,輕度鼓音,肝濁音界存在。肝上界(相對(duì)濁音界)在右側(cè)鎖骨中線(xiàn)第5肋間,雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 聽(tīng)診:腸鳴音正常,無(wú)振水音及血管雜音。 外生殖器、肛門(mén)、會(huì)陰:肛門(mén)外觀正常,余詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。 脊柱四肢:脊柱彎度正常,無(wú)畸形,活動(dòng)度正常,無(wú)壓痛或叩痛。四肢無(wú)畸形,無(wú)杵狀指、趾,無(wú)靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折,運(yùn)動(dòng)正常,無(wú)紅腫、壓痛和畸形,關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限,雙下肢無(wú)水腫。 神經(jīng)系統(tǒng):四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在,病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。 專(zhuān)科情況:婦檢:外陰發(fā)育正常,陰道暢,宮頸I度糜爛,肥大,有數(shù)個(gè)那氏囊腫,子宮后位,增大如孕6周,質(zhì)中,活動(dòng)好,無(wú)壓痛,雙側(cè)附件區(qū)未及包塊,無(wú)壓痛。 輔助檢查 1、三大常規(guī):血常規(guī)示W(wǎng)BC 6.29X109/L ,N 56.6% RBC4.34X 1012/L ,HGB 87g/L,PLT 388X109/L,血型"O"型。 2、血液生化:HCO3-21mmol/L GLu 5.4mmol/L Bun 3.8mmol/L Crea 56umol/L K+ 3.9mmol/L Na+ 138mmol/L CL+ 107mmol/L Ca2+ 2.14mmol/L。 3、心電圖:心電圖時(shí):竇性心律,心電圖正常范圍。 4、B超、X光及其他特殊檢查結(jié)果:門(mén)診B超:子宮后位,宮體范圍約6.5X6.2X5.8CM,形態(tài)規(guī)則,輪廓清楚,實(shí)質(zhì)回聲欠均勻,宮腔線(xiàn)居中,可見(jiàn)范圍約3.7X1.2CM的稍高回聲區(qū),邊界欠清楚,內(nèi)部回聲不均勻,延續(xù)至宮頸.宮頸部見(jiàn)一液區(qū),邊界清楚,內(nèi)液透聲好,直徑約0.9cm。雙側(cè)附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異?;芈?。提示:子宮增大,宮腔內(nèi)稍高回聲區(qū)(內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)?)宮頸小囊腫。 初步診斷: 1、子宮占位性質(zhì)待查:子宮粘膜下肌瘤? 2、中度貧血 醫(yī)師簽名:經(jīng)治醫(yī)師: 2008年10月16日11時(shí)23分 修正診斷 1.子宮腺肌病 2.多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉 3.中度貧血 4.慢性宮頸炎 醫(yī)師簽名: 病 程 記 錄 2008年10月15日09時(shí)14分 一般項(xiàng)目:患者***,女,40歲,因"月經(jīng)增多2年余,加重3個(gè)月" 于2008年10月15日08時(shí)40分 門(mén)診入院。 病史特點(diǎn)及入院時(shí)情況:(1)已婚婦女,40歲。(2)平素月經(jīng)規(guī)則,15歲 5-6/28-30天,量中,色紅,無(wú)明顯痛經(jīng),無(wú)血塊。2006年11月開(kāi)始無(wú)誘因出現(xiàn)月經(jīng)增多,經(jīng)期第2-3天量有如潮水涌出,色暗紅,伴血塊,偶伴頭暈,腰酸、下腹墜脹,無(wú)畏寒及發(fā)熱。一般經(jīng)行5-6天趕緊。曾到我院門(mén)診就診,行B超檢查未見(jiàn)異常,自服中藥調(diào)理,上述癥狀稍緩解.近3個(gè)月來(lái),經(jīng)量進(jìn)一步增加,量如平時(shí)經(jīng)量2倍,服用中藥無(wú)緩解,為進(jìn)一步治療而來(lái)我院就診,門(mén)診行B超提示:子宮增大,宮內(nèi)稍高回聲區(qū)(內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)?)宮頸小囊腫。由門(mén)診擬"1、宮內(nèi)占位性質(zhì)待查;2、中度貧血"收住我科。自發(fā)病以來(lái),精神好、食欲、睡眠尚可,大便正常,體重?zé)o明顯減輕。(3)既往有心肌缺血、腰椎退行性變、乳腺增生病史,否認(rèn)藥物過(guò)敏史。15歲5-6/28-30天,末次月經(jīng)2008年10月07日,現(xiàn)趕緊2天。孕2產(chǎn)1,足月順產(chǎn)1個(gè),小孩健在,94年人流1次。(4)T36.0℃,P83次/分,R20次/分,BP120/83mmHg,神清,心肺未聞異常。腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,未捫及異常包塊。婦檢:外陰發(fā)育正常,陰道暢,宮頸I度糜爛,肥大,有數(shù)個(gè)那氏囊腫,子宮后位,增大如孕6周,質(zhì)中,活動(dòng)好,無(wú)壓痛,雙側(cè)附件區(qū)未及包塊,無(wú)壓痛。(5)門(mén)診B超:子宮后位,宮體范圍約6.5X6.2X5.8CM,形態(tài)規(guī)則,輪廓清楚,實(shí)質(zhì)回聲欠均勻,宮腔線(xiàn)居中,可見(jiàn)范圍約3.7X1.2CM的稍高回聲區(qū),邊界欠清楚,內(nèi)部回聲不均勻,延續(xù)至宮頸.宮頸部見(jiàn)一液區(qū),邊界清楚,內(nèi)液透聲好,直徑約0.9cm。雙側(cè)附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異?;芈?。提示:子宮增大,宮腔內(nèi)稍高回聲區(qū)(內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)?)宮頸小囊腫。 初步診斷:1、子宮占位性質(zhì)待查:子宮粘膜下肌瘤? 2、中度貧血 診斷依據(jù):1.月經(jīng)增多2年余,加重3個(gè)月。 2.婦檢:外陰發(fā)育正常,陰道暢,宮頸I度糜爛,肥大,有數(shù)個(gè)那氏囊腫,子宮后位,增大如孕6周,質(zhì)中,活動(dòng)好,無(wú)壓痛,雙側(cè)附件區(qū)未及包塊,無(wú)壓痛。 3、B超:宮體范圍約6.5X6.2X5.8CM,形態(tài)規(guī)則,輪廓清楚,實(shí)質(zhì)回聲欠均勻,宮腔線(xiàn)居中,可見(jiàn)范圍約3.7X1.2CM的稍高回聲區(qū),邊界欠清楚,內(nèi)部回聲不均勻,延續(xù)至宮頸.宮頸部見(jiàn)一液區(qū),邊界清楚,內(nèi)液透聲好,直徑約0.9cm。雙側(cè)附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異常回聲。提示:子宮增大,宮腔內(nèi)稍高回聲區(qū)(內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)?)宮頸小囊腫。 鑒別診斷:⒈妊娠子宮 妊娠時(shí)有停經(jīng)史,早孕反應(yīng),子宮增大與停經(jīng)月份相符合,質(zhì)軟,宮頸著色,尿妊娠試驗(yàn)為陽(yáng)性,血β-HCG高于20ng/ml;而子宮肌瘤有月經(jīng)改變,子宮增大,表面不規(guī)則,質(zhì)硬,B超顯像、多普勒超升檢查有助于明確診斷。 ⒉卵巢腫瘤 子宮肌瘤往往伴有月經(jīng)過(guò)多和不規(guī)則出血,腫瘤質(zhì)硬,隨子宮活動(dòng)而移動(dòng);卵巢腫瘤多為囊性,位于子宮一側(cè)或雙側(cè),除因粘連附著于子宮外,推動(dòng)子宮,卵巢腫瘤并不隨之移動(dòng)。鑒別困難時(shí)借助B超檢查。腹腔鏡既可診斷又可治療。      3.子宮惡性腫瘤 原有的子宮肌瘤迅速增大,尤其是絕經(jīng)后不僅未縮小,反而不斷長(zhǎng)大,伴有陰道流血、腹痛等癥狀,應(yīng)考慮子宮肉瘤的可能。 診療計(jì)劃:(包括已采取的診療或搶救措施) 1.完善入院相關(guān)檢查:血尿常規(guī)、心電圖、肝功能、血播四項(xiàng)等; 2.擇期行手術(shù)治療。 簽名:主治醫(yī)師: 病案審閱簽名: 【doc】子宮腺肌癥入院記錄單
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