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    臨床治愈與功能的恢復(fù)是抑郁癥治療的主要目標(biāo)。而臨床上要達(dá)到這一目標(biāo)并非易事，受到很多因素的影響，其中，抑郁癥的殘留癥狀就是最重要的影響因素之一。抑郁癥的殘留癥狀最常見(jiàn)的有兩大類，一類是抑郁癥狀本身沒(méi)有完全緩解，比如抑郁心境，興趣、動(dòng)力、欲望、精神運(yùn)動(dòng)性損害、內(nèi)疚感、**意念等沒(méi)有緩解；另一類是非抑郁情緒癥狀，如睡眠障礙、焦慮、疲勞、認(rèn)知損害、易激惹、疼痛等。據(jù)報(bào)道，這些殘留癥狀在抗抑郁治療有效甚至達(dá)到臨床治愈的患者中比例依然相當(dāng)高，常常導(dǎo)致疾病的慢性化、復(fù)燃、社會(huì)心理功能難以康復(fù)。殘留癥狀可以是抑郁癥本身的癥狀之一，也可以是治療劑比如藥物所致。因此，臨床醫(yī)師在抑郁癥的治療過(guò)程中需要認(rèn)真識(shí)別和妥善處理。下面對(duì)一些常見(jiàn)的殘留癥狀做一簡(jiǎn)介。

    一、焦慮

    據(jù)報(bào)道，抑郁癥伴有焦慮癥狀或者與焦慮共?。ㄗ畛Ｒ?jiàn)為廣泛性焦慮）約60%;有時(shí)抗抑郁藥本身也可能導(dǎo)致焦慮癥狀。焦慮的存在常常使抗抑郁治療效果不佳，對(duì)抗抑郁藥的治療耐受性下降和不良反應(yīng)增加，導(dǎo)致癥狀殘留，社會(huì)功能與生活質(zhì)量下降，增加復(fù)燃的比例，**與酒精和其他物質(zhì)濫用的風(fēng)險(xiǎn)升高等。在《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》中，這類患者標(biāo)注為伴焦慮的抑郁癥。伴有焦慮的抑郁癥一般首選選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑（ SSRIs）類藥，或者5一羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑（SNRIs）類藥，或者米氮平進(jìn)行治療，經(jīng)常在早期合并苯二氮卓類藥增效治療。這類患者急性期治療的時(shí)間可能需要更長(zhǎng)，增效或者聯(lián)合治療的比例可能更高，需要更密切地評(píng)估與觀測(cè)癥狀的變化，降低**的風(fēng)險(xiǎn)。

    二、失眠

    據(jù)報(bào)道，約90%的抑郁癥患者有失眠癥狀，而且常常作為殘留癥狀存在。在經(jīng)過(guò)治療達(dá)到漢密爾頓抑郁量表評(píng)分≤7分的抑郁癥患者中，依然有44%的患者殘留有睡眠障礙，包括失眠和睡眠過(guò)多。作為抑郁癥患者的常見(jiàn)癥狀，要注意失眠是否由抗抑郁藥所致，尤其是第2代抗抑郁藥治療的早期。但不管何種情況，失眠的存在肯定影響抗抑郁治療的效果和患者功能的恢復(fù)。對(duì)抑郁癥的失眠癥狀，常用的方法有SSRIs或者SNRIs抗抑郁藥加上一些新型安眠藥如唑吡坦，佐匹克隆或者苯二氮卓類藥；或者直接選用米氮平、阿米替林或者影響褪黑素的新型抗抑郁藥阿戈美拉丁等來(lái)治療。但這些方法長(zhǎng)期應(yīng)用的研究報(bào)告尚不多。

    三、疲勞和（或）白天思睡

    有研究顯示，在達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥患者中，38%的患者依然殘留疲勞癥狀。疲勞、白天思睡經(jīng)常與失眠并存，既是抑郁癥的核心癥狀，也可以由藥物治療引起。疲勞和（或）白天思睡雖然在抑郁癥中很常見(jiàn)，但很少有患者認(rèn)為是抑郁癥本身的癥狀，因此經(jīng)常求助于非精神科。

    對(duì)疲勞或者白天思睡的抑郁癥患者，第一要注意不要使用鎮(zhèn)靜作用比較強(qiáng)的抗抑郁藥如米氮平；第二可以使用不引起白天思睡的抗抑郁藥如安非他酮；此外，也有研究顯示，抗抑郁藥的基礎(chǔ)上使用托莫西汀或者**來(lái)增效，有一定效果。

    四、認(rèn)知損害

    認(rèn)知損害在抑郁癥中常見(jiàn)，是抑郁癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)的九大癥狀之一。研究顯示，在抗抑郁藥治療有效的患者中，至少30%的患者殘留有與認(rèn)知損害有關(guān)的癥狀，包括無(wú)趣、注意力不集中、記憶力下降、聯(lián)想緩慢等。抑郁癥患者有全面的認(rèn)知功能損害，尤其是與前額葉有關(guān)的功能損害明顯，比如注意、執(zhí)行功能與言語(yǔ)的學(xué)習(xí)功能方面。此外，抑郁癥的患者有工作記憶的損害。

    抑郁癥的認(rèn)知損害與抑郁癥狀是否相關(guān)還是***于抑郁尚無(wú)定論。但對(duì)認(rèn)知損害的靶治療目前并沒(méi)有證據(jù)確鑿的方法。有人應(yīng)用**增效治療，有一定療效，但藥物的耐受性依然沒(méi)有解決。心理治療有時(shí)有效。

    五、其他殘留癥狀

    1.易激惹：抑郁癥的序貫治療研究顯示，40%的抑郁患者>50%的時(shí)間存在易激惹癥狀，加重抑郁，損害功能，降低生活質(zhì)量。醫(yī)師對(duì)伴有易激惹癥狀的抑郁癥患者要注意鑒別雙相抑郁的可能。單獨(dú)針對(duì)抑郁癥易激惹癥狀的靶治療缺少研究依據(jù)。臨床上可以考慮心境穩(wěn)定劑的增效治療。

    2.疼痛：慢性疼痛在抑郁癥中很常見(jiàn)，而且抑郁癥狀緩解后許多患者的疼痛癥狀不一定緩解。有研究顯示，伴有疼痛或者其他軀體癥狀的患者病程容易遷延。一般來(lái)說(shuō)，女性、年輕人、受教育偏低、伴有焦慮的抑郁患者慢性疼痛癥狀多見(jiàn)。直接針對(duì)抑郁患者疼痛癥狀的靶藥物治療以SNRIs中的度洛西汀以及三環(huán)類的阿米替林效果較好，但后者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)較多而近年來(lái)少用。一些抗抽搐藥如加巴噴丁據(jù)報(bào)道也有一定療效。

    總之，對(duì)抑郁癥殘留癥狀的藥物治療策略，主要是根據(jù)治療效果更換藥物，針對(duì)殘留靶癥狀增效治療或者藥物聯(lián)合治療。臨床上，有時(shí)現(xiàn)有治療藥物對(duì)抑郁癥狀本身有效，而對(duì)殘留癥狀效果不明顯，或者引起殘留癥狀。因此，抗抑郁治療過(guò)程中需要定期評(píng)估和監(jiān)測(cè)，及時(shí)針對(duì)殘留的靶癥狀選擇增效或者聯(lián)合治療。不過(guò)，增效或者聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)何時(shí)最佳，依然存在爭(zhēng)論，值得臨床研究。

    （李凌江。 抑郁癥的殘留癥狀與藥物治療[J]. 中華精神科雜志， 2013, 46（6）： 375-376.）