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    當前，隨著醫(yī)改步入深水區(qū)、攻堅期，發(fā)展的難點問題和體制性矛盾凸顯疊加；特別是推進醫(yī)改、調整完善生育政策與地方機構改革任務疊加，都對衛(wèi)生計生系統(tǒng)治理能力提出了更高要求。

    全面深化衛(wèi)生計生改革的步伐依然在前進，下一步推進改革又有哪些焦點？會給整個社會和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來怎樣的影響？帶著這些問題，記者走訪了專家學者、衛(wèi)生行政官員，聽一聽他們的見解和期待。

    分級診療體系建設要提速了，2月20日在京召開的2014年全國醫(yī)療管理工作會議透出這一重要訊息。如何建立分級診療體系，將優(yōu)質醫(yī)療資源和病人同時引向基層？各地的改革操盤手們都在積極探索。

    ■幫扶不能只盯著技術

    “加快建立分級診療秩序，必須提升基層醫(yī)療服務水平。地區(qū)大醫(yī)院必須出手幫扶基層。”遼寧省衛(wèi)生計生委主任王大南認為，應制定鼓勵大醫(yī)院積極承擔社會責任的相關政策，利用職稱評定、全省三甲醫(yī)院排行榜指標設定等手段進行綜合引導，推動城市優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。

    王大南說，僅僅依靠傳統(tǒng)的技術幫扶，還不足以讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構真正取得老百姓的信任，把患者留在當地。為此，遼寧省探索組建兩大醫(yī)院集團，明確醫(yī)院集團為緊密聯(lián)合的實質性利益共同體，主體醫(yī)院在合作過程中，不僅要有針對性地派出學科骨干，實施更精準的技術幫扶，同時還要把醫(yī)院的管理干部派下去，用科學的管理模式引導集團成員醫(yī)院發(fā)展，讓老百姓就近享受和城市大醫(yī)院接近同質化的優(yōu)質醫(yī)療服務，真正搭建起“小病不出縣、大病不出市、疑難重癥到大型綜合性醫(yī)院”的分級診療格局。

    浙江省衛(wèi)生計生委主任楊敬表示，浙江正在探索通過三甲醫(yī)院與縣級醫(yī)院建立全面托管關系的合作辦醫(yī)模式，推動省、市、縣三級醫(yī)院分工回歸合理。2013年6月，浙江省***《關于推進城市優(yōu)質醫(yī)療資源下沉的實施意見》，明確要求省、市三級甲等綜合醫(yī)院、中醫(yī)院和部分專科醫(yī)院，至少與1家縣級醫(yī)院建立全面托管式合作辦醫(yī)模式，城市醫(yī)院全面參與托管醫(yī)院的運行管理。“這不是傳統(tǒng)意義上的對口支援，而是靠以管理、技術、人才、信息等為紐帶的緊密型托管，實現(xiàn)城市醫(yī)院的人、財、物下沉，提升縣域醫(yī)療服務能力。”

    楊敬強調，醫(yī)院間建立托管關系至少簽約5年，被托管醫(yī)院每年要向托管醫(yī)院交納一定數量的管理費用。在對托管效果考核時，不但注重上級醫(yī)院醫(yī)生在基層醫(yī)院看了多少個病人、做了多少臺手術，更重要的是看有沒有真正把當地的團隊帶起來，看當地群眾常見病、多發(fā)病的外出就醫(yī)比例是否減少。

    ■心理有好局  手中才有好棋

    在山西省衛(wèi)生計生委主任衛(wèi)小春看來，要實現(xiàn)有序就醫(yī)，醫(yī)院建設也要下沉。目前在山西省，有的地級市甚至沒有一家三甲醫(yī)院。2014年，該省提出了在11個地級市進行市級醫(yī)院新建或擴建改造。“這不同于醫(yī)院規(guī)模的盲目擴張，而是基于服務需求基礎上進行的醫(yī)療資源的補充和修復。”

    北京市衛(wèi)生計生委主任方來英表示，與其他地區(qū)不同，北京市始終把推進醫(yī)聯(lián)體建設與醫(yī)療機構布局規(guī)劃結合在一起，組建醫(yī)聯(lián)體不僅是醫(yī)療機構的自愿行為，更是**為醫(yī)療服務供給布局的一個手段。他說，北京注重發(fā)揮區(qū)（縣）一級的作用，要求區(qū)（縣）衛(wèi)生局對轄區(qū)進行切割，例如將朝陽區(qū)切成4個組，每個組由衛(wèi)生行政部門牽頭與一家三甲醫(yī)院簽訂合同，這家三甲醫(yī)院作為核心醫(yī)院，要把本組的社區(qū)、專科醫(yī)院和二級醫(yī)院整合到一起。

    方來英還提出，如今三級醫(yī)院的學科特色越來越明顯，單靠一家醫(yī)院往往支撐不了區(qū)（縣）醫(yī)院的綜合診療任務，為此，北京市正在探索組織多家大醫(yī)院發(fā)揮各自學科優(yōu)勢，共同與遠郊區(qū)（縣）醫(yī)院建立合作關系。例如在平谷區(qū)醫(yī)院，由朝陽醫(yī)院支持呼吸科，友誼醫(yī)院支持消化科，天壇醫(yī)院支持神經外科，從而形成綜合支援關系。“經過兩三年，平谷區(qū)就可能實現(xiàn)大病不出區(qū)。”

    ■基層強了方能贏得患者信任

    許多行政部門管理者表示，分級診療之所以難以實現(xiàn)，癥結還在基層的服務能力不夠強。

    甘肅省衛(wèi)生計生委主任劉維忠表示，2014年，甘肅省將積極推動基層醫(yī)院人員進修，提高業(yè)務能力。過去，到國外進修的機會主要是給省（市）級大醫(yī)院，從去年開始，出國進修的以縣級醫(yī)院醫(yī)生為主。“往年我們這里縣醫(yī)院出國進修的醫(yī)生每年不到80人，去年達到400多人，去省外進修的也達到了近3000人。”（下轉第2版）（上接第1版）

    劉維忠說，去年該省還重點加強了縣級醫(yī)院重癥監(jiān)護室的建設，以甘肅省第二人民醫(yī)院為基地，專門為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)急救人才。“病人來了能救活，老百姓才敢把病人送到基層機構。”

    湖南省衛(wèi)生廳廳長張健表示，基層在提升醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的同時，還要不斷改進服務方式，轉變服務模式。要鼓勵基層醫(yī)務人員開展主動服務、***，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步推行全科醫(yī)生團隊服務，在村衛(wèi)生室有序推進鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務，從而使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務覆蓋到每一位居民。

    衛(wèi)小春給山西省分級診療開出的“處方”同樣是強基層。衛(wèi)小春說，今年山西省將探索大型醫(yī)療設備資源下沉，對一些人口較多、技術水平較高的縣級醫(yī)院，將放寬醫(yī)療設備準入條件，適度提高這些醫(yī)院的設備配置標準，減少因不能做相應檢查而迫使患者去上級醫(yī)院看病的現(xiàn)象。同時，山西正在加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構遠程會診系統(tǒng)建設，力爭在2015年實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生信息互通互聯(lián)，資源共享、業(yè)務協(xié)同。

    ■發(fā)揮經濟杠桿的撬動作用

    張健認為，當前醫(yī)保杠桿在引導患者到基層就醫(yī)方面作用有限。“以湖南省為例，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例已高達90%,像湘雅醫(yī)院等大醫(yī)院報銷比例僅為40%,但還是擋不住涌向大醫(yī)院的人流。”要鼓勵患者到基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療費用還應該進一步降低。

    王大南提出，要推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的合理就醫(yī)秩序，必須盡快發(fā)揮價格的杠桿作用，讓醫(yī)療服務價格回歸合理水平，同時大幅拉開醫(yī)保對不同級別醫(yī)療機構的報銷比例。“這樣，大醫(yī)院就不會再過分追求服務量的增加，而是回歸對疑難重癥的診療。這種回歸不僅不會降低收入，還能讓大醫(yī)院騰出更多的時間和精力扎扎實實地去幫扶基層醫(yī)院。同時，價格和醫(yī)保調控手段會令患者的就醫(yī)行為更加趨于理性。”

    有專家表示，分級診療不僅要合理分布醫(yī)療資源，還應合理分布醫(yī)療功能，因此要盡快建立國家層面的分級診療指導意見，實現(xiàn)全國“一盤棋”.

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