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    房顫律、率治療孰更優(yōu)？

    對于年齡偏大、癥狀偏輕房顫患者，律率治療效果相當(dāng)；但對于首發(fā)、特發(fā)、年輕的房顫患者，應(yīng)強調(diào)律治療；對于房顫性心肌病、率治療不能達標(biāo)或達標(biāo)后仍伴癥狀、心衰癥狀重、急癥誘發(fā)的房顫等，也應(yīng)當(dāng)強調(diào)律治療的重要性。

    近十多年來，對房顫患者治療目標(biāo)已從改變癥狀為主轉(zhuǎn)變?yōu)榻档退劳雎?、減少致殘率、改善心功能。隨之，治療措施也有了相應(yīng)改變。2010年歐洲指南明確提出房顫現(xiàn)代治療的三大策略：抗凝治療、律率治療和上游治療。其中，抗凝治療和上游治療可降低患者的死亡率、改善預(yù)后，而律、率治療僅改善患者癥狀。

    關(guān)于律、率治療孰更優(yōu)的評價，自2000年后新發(fā)的幾項大規(guī)模的頭對頭藥物治療的比較研究，包括PIAF、RACE、AFFIRM和STAF等，這些研究的共同點是入組病例多，隨訪時間長，結(jié)論幾乎一致。這些研究結(jié)果顯示，房顫律、率治療在降低死亡率、腦血管事件率、栓塞率、住院率等方面的療效一致，進而得出這樣的結(jié)論：房顫律、率治療平起平坐，旗鼓相當(dāng)。

    然而，近年來人們認(rèn)識到，上述研究可能存在一些問題：（1）患者入組年齡大，這使患者的房顫不易轉(zhuǎn)復(fù)、竇性心律不易維持，利于房顫的轉(zhuǎn)律治療；（2）癥狀較輕，療效難分仲伯；（3）單純的藥物治療的頭對頭比較，大大減弱了轉(zhuǎn)律治療多種形式的優(yōu)勢；（4）竇律恢復(fù)的血液動力學(xué)優(yōu)于率治療。房顫的率治療是將快而不齊的心室率轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬βR的心室率，從而改善癥狀，獲得血液動力學(xué)改善。而轉(zhuǎn)律治療不僅可使心律變慢變齊，還恢復(fù)了房室同步，使心房輔助泵作用恢復(fù)。正因存在這些問題，上述研究結(jié)果有可能產(chǎn)生誤導(dǎo)，使人們認(rèn)為對任何房顫患者，律、率治療的療效都相同。

    2014年3月，美國心臟學(xué)會、美國心臟病學(xué)學(xué)院、美國心律學(xué)會、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布指南指出，如果患者癥狀嚴(yán)重，為了改善持續(xù)癥狀、提高生活質(zhì)量，則律治療是最強治療。換言之，對于年齡偏大、癥狀偏輕房顫患者，律、率治療效果相當(dāng)；但對于首發(fā)、特發(fā)、年輕房顫患者，以及房顫性心肌病、率治療不能達標(biāo)或達標(biāo)后仍伴癥狀等，應(yīng)強調(diào)律治療。

    室早性心肌病導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療

    【典型病例】患者，男，13歲，素?zé)o癥狀。2012年略感不適，查體發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早?；颊?4 h室早為3.2萬個，室早負(fù)荷高達31%,患者室早的聯(lián)律間期僅300 ms（圖1）；超聲心動圖檢查顯示左室明顯增大。經(jīng)射頻消融治療，患者的室早完全消失；心律正常。消融術(shù)后5 d超聲心動圖復(fù)查顯示左室舒張末徑從61 mm降至55 mm,左室恢復(fù)正常。患者無冠心病、高血壓、先心病，故診斷為室早性心肌病。

    【臨床提示】本例患者臨床經(jīng)過提示，持續(xù)、大量的室早可引發(fā)心肌病，其發(fā)病機制為緩慢性心律失常導(dǎo)致的心臟代償性增大或心功能下降。當(dāng)室早的全天負(fù)荷>10%、20%、25%時，發(fā)生室早性心肌病的幾率逐漸上升。室早性心肌病經(jīng)有效消融室早后可逆轉(zhuǎn)與根治，但單純頻發(fā)室早的消融治療需慎重（Ⅱb），一般需超聲心動圖證實已存在左室擴大或心功能下降后才考慮射頻消融治療。需強調(diào)，并非所有持續(xù)、大量室早都引起室早性心肌病，必須行超聲心動圖檢查確診。

    【專家建議】2014年9月，歐洲心律學(xué)會、美國心律學(xué)會、亞太心律學(xué)會聯(lián)合發(fā)表的室性心律失常專家共識首次對室早性心肌病進行了正式闡述。

    室早性心肌病是一種獲得性心肌病，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者存在持續(xù)、頻發(fā)室早；（2）使原本正常的心臟發(fā)生了擴大和心功能下降；（3）室早根除后，心肌病可逆轉(zhuǎn)。專家共識指出，因心肌病可引發(fā)室早，故面對1例既有心肌病又有室早的患者，很難確定兩者的因果關(guān)系。最終診斷只能依靠清晰的病史，或室早根除后心肌病被逆轉(zhuǎn)。

    針對治療，專家共識指出，器質(zhì)性心臟病室早藥物治療可采用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑，但前者優(yōu)于后者；各類膜穩(wěn)定劑藥物對室早控制更加有效，但除胺碘酮外，其他藥物都可能增加患者死亡風(fēng)險。對于確診的室早性心肌病患者，新專家共識推薦導(dǎo)管消融（Ⅱa）優(yōu)于藥物治療（Ⅱb）。導(dǎo)管消融治療能否成功，起源部位十分關(guān)鍵（冠狀竇、心外膜效果差）。