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    對于消化科醫(yī)生而言，難治性胃食管反流病是GERD最常見的臨床表現。而難治性GERD很難定義，如果PPI每日兩次，治療4——8周，癥狀仍持續(xù)，患者有典型癥狀（燒心和/或反流）；或者治療12周后出現非典型癥狀或食道外癥狀，考慮這樣的患者存在難治性胃食管反流病。從PracticeUpdate上整理了Philip O.Katz教授關于PPI治療難治性GERD的觀點，以下是詳情：

    當出現難治性GERD,作為消化醫(yī)生需要從以下幾個問題思考：

    ※  患者真的患有胃食管反流??？

    ※  如果是，該患者對PPIs治療反應不佳嗎？

    ※  如果患者沒有GERD,那他的問題是什么？

    ※  如果患者是難治性GERD,治療方案是什么？

    第一步，處理這些患者是優(yōu)化PPI治療，確定患者在每天的第一頓飯（即大多數情況下為早餐），和晚餐前30分鐘服藥。如果患者是難治性，可以不考慮患者服用PPI的方式。許多患者服用質子泵抑制劑是在睡覺前服用、根據需要服用或飯前飯后無規(guī)律服用，他們這樣做會出現癥狀改善。我們很少放棄PPI治療方案改用其它方案，而是優(yōu)化患者所用治療方案。

    第二步，觀察患者的癥狀表現。如果患者主要存在胃灼熱和/或反流，我們將行上消化道內鏡檢查（EGD）尋找可致患者癥狀的糜爛性食管炎或其他粘膜疾病（例如嗜酸性食管炎）。如果EGD發(fā)現糜爛或Barrett食管，胃食管反流病的診斷是確定的；如果正常，下一步需研究行反流監(jiān)測。如果EGD出現其它診斷，我們要恰當處理該疾病。如果患者存在非典型癥狀或食管外癥狀，已經由耳鼻喉科、呼吸科或其他科室專家診斷，我們直接行反流監(jiān)測。

    決定行反流監(jiān)測是基于對可能存在GERD的預測。如果既往史顯示其可能性低，EGD正常，我們將停用PPI 7天，然后行遙測膠囊內鏡檢查（Bravo）。該檢查可在48或96小時內完成。如果完成檢查用了96小時，在接下來的第二個48小時，我們會考慮讓病人服用PPI.如果預測GERD可能性大，將通過使用胃食道內pH酸度電極行24小時pH值阻抗研究。這種情況下，我們會尋找長期存在的食道酸暴露、正常食管酸暴露而食道過敏或癥狀陽性而未合并反酸。我們可以通過胃內電極定性評估患者PPI的抑酸程度。對于胃內pH控制差合并持續(xù)酸暴露，我們將改變或增加抗酸治療。如果患者反流監(jiān)測結果正常，要繼續(xù)檢查以評估患者有無蠕動異常、反芻綜合征、吞氣癥、胃輕癱或功能性胃灼熱。

    難治性GERD患者的治療必須因人而異?？煽紤]以下選擇：巴氯芬、食管下括約肌射頻消融（Stretta手術）、經口無切口胃底折疊術（TIF）、磁括約肌擴張（Linx）或Nissen胃底折疊術。我們使用巴氯芬作為持續(xù)燒心和/或反流的治療。起始劑量5mg,每日三次，如果患者可耐受，逐漸增加到10mg,每日三次。如果在2——4周無反應，就不能繼續(xù)應用。藥物副作用限制了其長期使用，所以對于存在副作用的患者可考慮行手術治療。

    我們當中一位（POK）有Stretta治療經驗，他治療了14例患者，并將這些患者與安慰劑組行隨機對照試驗。這些患者滿意的回復較少。在這一點上，不應該向患者推薦這種治療。隨著市場上新射頻發(fā)生器的應用，開始重新考慮將其加入到我們的治療方案中。根據新的數據，考慮應用TIF治療難治性反流。

    本中心（FSS's）的初步經驗已經鼓舞人心；然而，對于納入確診為反流或非反流患者，或小的裂孔疝患者，還是非常謹慎的。有趣的是，大部分經驗已經應用于POEM術后反流的患者。

    關于Linx的初步經驗是很豐富的，對于存在輕度的（A級或B）食管炎、食管裂孔疝<3cm和食管測壓正常，持續(xù)存在燒心或反流，而PPI治療無效的患者，早期的經驗是非常有效的。

    對于難治性燒心和反流患者，推薦胃底折疊術。

    對于有食管外癥狀的患者，提倡高度個性化治療。

    對于PPI難治性患者合并耳鼻喉癥狀及咳嗽，甚至pH值監(jiān)測異常行手術治療的患者，經驗是多樣化的。應用巴氯芬的經驗最少，還沒有對原發(fā)性食道外癥狀的患者行TIF或Linx.在這一點上，更傾向選用胃底折疊術，觀察相關癥狀后，需要其對PPI治療部分有效。對患者積極行抑酸治療，希望杜絕一切食管酸暴露，如果可能的話，慎重地告知患者并不能保證手術有效。