您所在的位置:首頁 > 消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎:不需要類固醇?
嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎(EoE)在成人門診中越來越常見。在急診室最常見的是,患者以食團(tuán)嵌塞表現(xiàn)就診,EoE內(nèi)鏡特點(diǎn)具有很明顯提示性并且絕對經(jīng)典,而后可通過活檢證實(shí)。對于嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎該如何處理?這種疾病的自然病史是什么?David Johnson教授(Eastern Virginia醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教授,消化科主任)對這一問題發(fā)表在自己的觀點(diǎn),整理編譯,詳情如下:
發(fā)表在2013年的最新美國胃腸病大學(xué)EoE指南,認(rèn)為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)初始療程排除PPI-響應(yīng)的食管嗜酸性粒細(xì)胞后,我們應(yīng)該對患者開始使用類固醇(局部用氟替卡松或布**),這是具有高度一致性證據(jù)的高級別推薦。
指南詳情》》2013 ACG臨床指南:食管嗜酸粒細(xì)胞增多癥和嗜酸細(xì)胞性食管炎的診斷與治療我們真的需要那樣做嗎?如果這樣做,EoE的自然病史是什么樣的?
在一項(xiàng)回顧性分析中,Tampa的一組研究人員利用Worth Boyce教授(自1998年一直隨訪這些患者)建立的一個數(shù)據(jù)庫,報告了被診斷為EoE的類固醇-初治患者。他們觀察了數(shù)據(jù)庫中的95例患者,這些患者數(shù)據(jù)由Boyce教授過去幾年積累,他們在擴(kuò)張后根據(jù)癥狀使用一種管腔光圈,獲得了較為滿意的療效(研究詳情:Gastrointest Endosc 2014 Apr 2)。
最終有13例患者回收到所有的組織學(xué)和內(nèi)鏡評估。最初擴(kuò)張的目標(biāo)管腔直徑是15mm,通過3次擴(kuò)張術(shù)實(shí)現(xiàn)。他們遵循Boyce教授的“3原則”,這意味著擴(kuò)張器初始通過后,如果遇到初步阻力,在任何給定的部位將不會進(jìn)展超過3mm.患者每3——4周被帶回來,直至目標(biāo)管腔直徑建立。在15mm,大部分患者可能特定飲食類型吞咽困難,而18mm,大部分患者可以正常飲食沒有限制。
這13例患者有10例是男性。當(dāng)研究人員觀察狹窄位置時,這些患者的約60%在近端食管,16%左右在遠(yuǎn)端食管,以及大約16%左右的會貫穿整個食管,因此,近端環(huán)會更為普遍,比起近端環(huán),遠(yuǎn)端環(huán)較為罕見。
大多數(shù)擴(kuò)張術(shù)是通過探針展開。盡管如此,除了一例患者在擴(kuò)張術(shù)不久被送診外其余患者都沒有并發(fā)癥,但是這些患者每2年隨訪時,發(fā)現(xiàn)沒有任何除PPI以外的藥物治療,而且他們表現(xiàn)很好。沒有患者反復(fù)出現(xiàn)食團(tuán)梗阻,同時隨后出現(xiàn)的癥狀,如果需要的話很快會被帶回來。隨訪的范圍是5——24年,患者表現(xiàn)確實(shí)非常好。
這項(xiàng)研究告訴了我們什么?纖維狹窄EoE的自然病史可能不是我們所想的那樣。關(guān)于細(xì)胞因子重塑的關(guān)注,局部嗜酸性粒細(xì)胞對纖維化狹窄的響應(yīng),如果沒有及時治療會產(chǎn)生頑固性狹窄,似乎不會出現(xiàn)這樣的情況,Johnson教授說這也只是他的經(jīng)驗(yàn)。
大約15年前,我們報告了在一個患者子集中所謂的先天性食管狹窄(研究詳情:Dig Dis 1999;17(3):172-7),我們發(fā)現(xiàn)了同樣地事情:反復(fù)擴(kuò)張是非常令人滿意的,幾乎在這些患者無一例外,擴(kuò)張后如果給予吞咽困難的飲食指導(dǎo),食團(tuán)梗阻又會重新出現(xiàn)。
這意味著什么?我們告訴過患者什么是相當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的,Boyce教授也是如此說的。我們告訴他們要避免堅(jiān)硬的肉類和食物(任何類型的皮類);蘋果是一個典型的例子,還有土豆皮。柔軟,面團(tuán)狀的面包制品。面食是另一個例子。告訴患者這些食物的類型,然后將它們從飲食中分割出去。
一種吞咽性的飲食通常意味著患者可以生活得很滿意,在15mm的管腔大小中沒有食管梗阻。這是目前研究的目標(biāo),在我的臨床實(shí)踐和我們隨訪的回顧中,使用吞咽飲食和PPI的患者沒有出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)。
因此,自然病史可能和我們之前思考的完全不同。類固醇作為EoE的主要治療或許不需要。氟替卡松6周療程的費(fèi)用約為800美元,或許我們通過常規(guī)定期內(nèi)鏡評估能夠避免一些治療。
這是對EoE自然病史的新認(rèn)識。在患者使用類固醇之前肯定會使你猶豫不決。一旦適當(dāng)?shù)墓芮淮笮〈_定,我們也許能夠跟蹤這些患者的癥候。自然病程數(shù)據(jù)對于思考事情的角度一直是有幫助的,希望這些可以幫助您在實(shí)踐中管理嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎。
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