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    急性結(jié)石性膽囊炎的管理在診斷，嚴(yán)重程度評(píng)分，治療方案和手術(shù)時(shí)間方面上仍有可進(jìn)行討論的余地。近期一篇關(guān)于急性膽囊炎治療的系統(tǒng)性綜述已經(jīng)完成，提交在2013年7月，Bergamo舉行的第二屆世界急診外科學(xué)會(huì)（WSES）上。近期的WSES指南推薦也將該項(xiàng)綜述的結(jié)果納入審議。通整理了WSES關(guān)于急性膽囊炎立場(chǎng)聲明的重要內(nèi)容，供大家參考：

    在該篇文獻(xiàn)中提供的證據(jù)支持腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為急性膽囊炎首選治療選擇的推薦。因?yàn)樵缙谥委煏?huì)降低總住院天數(shù)同時(shí)不增加并發(fā)癥或者轉(zhuǎn)換率，手術(shù)應(yīng)該在診斷后盡快展開(kāi)?？股貢?huì)發(fā)揮不同作用，并應(yīng)該提高新型風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。一些作者主張?jiān)谝恍└呒?jí)炎癥形式的嚴(yán)重并發(fā)癥患者中進(jìn)行膽囊手術(shù)或者經(jīng)皮穿刺引流術(shù)；然而，現(xiàn)有的證據(jù)不支持這種做法，需要進(jìn)一步的研究來(lái)澄清它的作用。

    急性結(jié)石性膽囊炎治療文獻(xiàn)近期已在不止一各共識(shí)會(huì)議上接受審查，這種疾病可以通過(guò)影像呈現(xiàn)，范圍從輕微，自限性，到潛在威脅生命，同時(shí)炎癥的嚴(yán)重程度和其威脅生命潛力由患者疾病全身狀況確定。膽囊炎癥程度和他們合并癥患者的情況有助于為每位患者指導(dǎo)最佳治療選擇。然而，這樣的異質(zhì)性使得這種疾病治療協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)化變得很難。

    手術(shù)時(shí)間

    早期 vs 延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的問(wèn)題在七項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和5項(xiàng)薈萃分析中進(jìn)行審查（證據(jù)級(jí)別1）。研究表明，早期治療會(huì)減少總住院時(shí)間，而且不增加并發(fā)癥或者轉(zhuǎn)化率。尤其是研究已經(jīng)證明膽管損傷率在延遲治療的患者中較高，由于在試驗(yàn)中是小數(shù)量分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異并不顯著。

    腹腔鏡 vs 開(kāi)腹膽囊切除術(shù)

    兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)（證據(jù)級(jí)別2），一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的預(yù)后研究（證據(jù)級(jí)別3），以及大量的比較研究表明，與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)會(huì)帶來(lái)較快恢復(fù)，并縮短住院時(shí)間；在人群為基礎(chǔ)的預(yù)后研究還表明了腹腔鏡切除術(shù)有較低的發(fā)病率和死亡率。這些證據(jù)支持EAEA共識(shí)會(huì)議建議，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎治療的首選。此外，高齡也不排除腹腔鏡膽囊切除術(shù)的指征（證據(jù)水平3）。

    抗生素治療

    不同的抗生素方案可以在急性膽囊炎中應(yīng)用；治療選擇必須以最常見(jiàn)的病原體，社區(qū)獲得性或衛(wèi)生保健相關(guān)的感染，抗生素藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)，以及膿毒癥評(píng)估為基礎(chǔ)。而且，抗生素可根據(jù)不同意圖進(jìn)行使用：可作為早期手術(shù)或者膽囊切除術(shù)的輔助治療，或者在非手術(shù)條件和延遲手術(shù)中急性發(fā)作的唯一治療。

    其中，最獲得認(rèn)可的指南源于TG 2013和WESE:最后的一個(gè)是最新更新的，將“新藥”如替加環(huán)素也納入考慮（表1）。

    表1急性膽囊炎：抗生素治療策略推薦（修改自WSES2013）

    經(jīng)皮膽囊造口術(shù)

    在文獻(xiàn)中報(bào)道經(jīng)皮穿刺置管術(shù)（序貫或者不序貫手術(shù)）是膿毒癥高風(fēng)險(xiǎn)患者急性治療的一種替代選擇。特別指出的是，東京指南考慮將經(jīng)皮（或手術(shù)）引流在嚴(yán)重級(jí)別急性膽囊炎作為強(qiáng)制實(shí)施，同時(shí)也提示在中等級(jí)別使用這種技術(shù)，以克服炎癥性膽囊的技術(shù)困難。然而，膽囊引流從未被證明是早期手術(shù)的一種有效替代；關(guān)于它的證據(jù)仍然較差。東京指南小組稱(chēng)引流術(shù)在危重病人是一種有效選擇，特別是在老年患者和并發(fā)癥患者中；但是沒(méi)有證據(jù)支持這一聲明，因?yàn)殛P(guān)于這一問(wèn)題目前沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

    相關(guān)指南閱讀》》》》2013 日本急性膽管炎、膽囊炎治療東京指南（更新版）當(dāng)前，經(jīng)皮膽囊造口術(shù)不能推薦作為急性膽囊炎治療常規(guī)協(xié)議的一部分，只能考慮作為一種替代選擇，在由于嚴(yán)重并發(fā)癥不適合緊急手術(shù)的小部分患者亞群中降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（CHOCOLATE試驗(yàn)）正在計(jì)劃試圖澄清這些相互矛盾的證據(jù)。

    意見(jiàn)推薦

    我們建議腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為急性膽囊炎治療的首選，而且在診斷后手術(shù)應(yīng)該盡快開(kāi)展。抗生素的作用無(wú)論對(duì)炎癥的保守治療還是作為侵入性手術(shù)支持都有關(guān)系。治療性方案的頻繁評(píng)估對(duì)處理細(xì)菌耐藥性是有必要的。我們推薦參考2013 WSES指南的使用，因?yàn)樗麄儗⒁恍┬滤幬锱cTG13進(jìn)行考慮。

    目前，我們不建議膽囊造口術(shù)（手術(shù)或者經(jīng)皮引流）被包含在急性膽囊炎治療的常規(guī)方案中。