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    有人戲言，中國醫(yī)生的主要工作是寫病歷，而不是治療疾病本身，因為占據(jù)中國醫(yī)生最多時間的是病歷書寫。那么，有必要精簡病例嗎？病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)嗎？

    中國現(xiàn)行《病歷書寫規(guī)范》對病歷書寫進(jìn)行了近乎苛刻的、極其細(xì)致的要求。比如現(xiàn)病史必須至少3行以上，病程記錄不能少于3天1記，若危重病例病情變化則要隨時記錄，若病情無變化，則每天1記。而病程記錄，還有嚴(yán)格細(xì)致的要求，如包括主訴癥狀，陰性癥狀，一般情況，體格檢查，相關(guān)檢查及檢驗結(jié)果、診斷與病情的分析，上級醫(yī)生的意見，治療措施等。

    事實上，若病人的主訴比較少，病史簡單，如何必須寫上三行字？若病情不重，1個禮拜都無變化，或即使病情重，但穩(wěn)定于某種狀態(tài)，沒有改善，也沒有惡化，難道必須要用廢話鋪滿嗎？有患者投訴：醫(yī)生，你是否先把我的病治好，然后再慢慢寫（病歷）呢？病沒治好，只顧著寫，有什么用！當(dāng)然，患者不知道中國所有的醫(yī)院都有監(jiān)督醫(yī)生病歷書寫的部門（通常是醫(yī)教科、病案室），他們像特務(wù)一樣監(jiān)督著醫(yī)生是否及時、規(guī)范完成病歷書寫，一旦發(fā)現(xiàn)不合格者，則不僅罰獎金，還記錄在案，影響晉升。

    2012年，通過問卷調(diào)查方式曾在全國范圍內(nèi)開展住院病歷書寫與管理現(xiàn)狀及改進(jìn)的研究。其對全國91所三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3779醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，了解醫(yī)務(wù)人員對目前病歷書寫繁簡程度的認(rèn)識及簡化病歷書寫的意見。

    結(jié)果顯示，現(xiàn)行病歷書寫耗時普遍超出期許，簡化病歷書寫應(yīng)保留強(qiáng)化核心內(nèi)容，剝離非診療需要的書寫。從調(diào)查結(jié)果看，醫(yī)務(wù)人員完成1份入院記錄與病程記錄書寫分別耗時20——60 分鐘（82.8% 受訪者觀點）和10——30分鐘（75.7% 受訪者觀點）之間，而與此相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫耗時預(yù)期時間均為不超過15分鐘（80.6% 和73.2% 受訪者觀點）。由此證明，精簡現(xiàn)行病歷符合廣大醫(yī)務(wù)工作者的愿望。

    同時，即使近乎吹毛求疵的病歷書寫要求，仍然無法保障醫(yī)療質(zhì)量，因為病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量無相關(guān)。舉個例子，病歷書寫記錄病人營養(yǎng)中等，肺部有啰音、或無啰音，心臟有雜音、或無雜音。這些情況，可能是病人的客觀情況，但也可能不是，其原因可能是接診醫(yī)生的水平所限（有心臟雜音，但他辨別不出來），也可能是不負(fù)責(zé)任的作假（沒有完整的體格檢查，只圖個完成任務(wù)。而越過分的病歷書寫要求，假的病歷比例則越多。）而這是檢查病歷的人完全無法判斷的，除非親自查看病人。相比與醫(yī)生的病歷書寫，護(hù)理的記錄則更具可信性，如體溫、血壓、脈搏、身高體重、病人的不適主訴等。精簡病歷，應(yīng)盡可能使其客觀化。

    目前，中國各級衛(wèi)計委門非常重視病歷的書寫，尤其是其中的大病歷和病程記錄，很多中國醫(yī)生上班的大多數(shù)時間都用于寫病歷，而少有時間為病人做真正的醫(yī)療方面的事情，有時因此而發(fā)生醫(yī)療上的疏漏。因為醫(yī)生上班工作的時間是有限的，在這有限的時間里，寫病歷方面的事做太多了，其它方面的事就做少了，這是常識?？梢哉f，重視病歷而忽視臨床，這是本末倒置的作法。如果病歷精簡了，寫病歷的時間少了，醫(yī)生可以用更多的時間觀察病病情、與病人溝通，可以用更多的時間為疑難病人查找醫(yī)學(xué)資料，這樣反而會減少事故的發(fā)生。

    與此同時，外國的醫(yī)生病歷書寫比較簡潔，并且還有秘書幫著寫，而中國醫(yī)生完全是自己寫，而且比外國醫(yī)生寫的篇幅大，所以從這一方面來說，中國醫(yī)生不可能提供給患者良好的服務(wù)。外國醫(yī)生務(wù)實，大部分時間都給病人做實實在在的醫(yī)療工作，而中國醫(yī)生務(wù)虛，大部分時間都在寫病歷，所以外國醫(yī)生比中國醫(yī)生更贏得了病人的尊重。雖然在給病人提供服務(wù)方面中國醫(yī)生比外國醫(yī)生少做了很多，但在工作強(qiáng)度方面中國醫(yī)生一點都不比外國醫(yī)生的少。

    有人說，中國的病歷是打官司用的，所以必須多寫。其實國外的醫(yī)生也要打官司，人家的病歷為什么可以簡單？

    中國病歷，目前已然成為中國醫(yī)療的八股文，徒具形式，繁文累贅，消耗醫(yī)生的精力，但于治療過程的客觀記錄并非必要，于病人無益，于醫(yī)生的臨床思維培養(yǎng)也不具積極意義。故精簡病歷，釋放醫(yī)生的精力與時間，釋放醫(yī)生的創(chuàng)新動能與欲望，還醫(yī)生的時間于病人（更多時間溝通，更多時間觀察與治療），同時使治療過程的客觀記錄更客觀、真實并更具可信性，其意義無異于中國醫(yī)療界的**。