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    有人戲言，中國(guó)醫(yī)生的主要工作是寫病歷，而不是治療疾病本身，因?yàn)檎紦?jù)中國(guó)醫(yī)生最多時(shí)間的是病歷書寫。那么，有必要精簡(jiǎn)病例嗎？病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)嗎？

    中國(guó)現(xiàn)行《病歷書寫規(guī)范》對(duì)病歷書寫進(jìn)行了近乎苛刻的、極其細(xì)致的要求。比如現(xiàn)病史必須至少3行以上，病程記錄不能少于3天1記，若危重病例病情變化則要隨時(shí)記錄，若病情無變化，則每天1記。而病程記錄，還有嚴(yán)格細(xì)致的要求，如包括主訴癥狀，陰性癥狀，一般情況，體格檢查，相關(guān)檢查及檢驗(yàn)結(jié)果、診斷與病情的分析，上級(jí)醫(yī)生的意見，治療措施等。

    事實(shí)上，若病人的主訴比較少，病史簡(jiǎn)單，如何必須寫上三行字？若病情不重，1個(gè)禮拜都無變化，或即使病情重，但穩(wěn)定于某種狀態(tài)，沒有改善，也沒有惡化，難道必須要用廢話鋪滿嗎？有患者投訴：醫(yī)生，你是否先把我的病治好，然后再慢慢寫（病歷）呢？病沒治好，只顧著寫，有什么用！當(dāng)然，患者不知道中國(guó)所有的醫(yī)院都有監(jiān)督醫(yī)生病歷書寫的部門（通常是醫(yī)教科、病案室），他們像特務(wù)一樣監(jiān)督著醫(yī)生是否及時(shí)、規(guī)范完成病歷書寫，一旦發(fā)現(xiàn)不合格者，則不僅罰獎(jiǎng)金，還記錄在案，影響晉升。

    2012年，通過問卷調(diào)查方式曾在全國(guó)范圍內(nèi)開展住院病歷書寫與管理現(xiàn)狀及改進(jìn)的研究。其對(duì)全國(guó)91所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3779醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)目前病歷書寫繁簡(jiǎn)程度的認(rèn)識(shí)及簡(jiǎn)化病歷書寫的意見。

    結(jié)果顯示，現(xiàn)行病歷書寫耗時(shí)普遍超出期許，簡(jiǎn)化病歷書寫應(yīng)保留強(qiáng)化核心內(nèi)容，剝離非診療需要的書寫。從調(diào)查結(jié)果看，醫(yī)務(wù)人員完成1份入院記錄與病程記錄書寫分別耗時(shí)20——60 分鐘（82.8% 受訪者觀點(diǎn)）和10——30分鐘（75.7% 受訪者觀點(diǎn)）之間，而與此相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫耗時(shí)預(yù)期時(shí)間均為不超過15分鐘（80.6% 和73.2% 受訪者觀點(diǎn)）。由此證明，精簡(jiǎn)現(xiàn)行病歷符合廣大醫(yī)務(wù)工作者的愿望。

    同時(shí)，即使近乎吹毛求疵的病歷書寫要求，仍然無法保障醫(yī)療質(zhì)量，因?yàn)椴v質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量無相關(guān)。舉個(gè)例子，病歷書寫記錄病人營(yíng)養(yǎng)中等，肺部有啰音、或無啰音，心臟有雜音、或無雜音。這些情況，可能是病人的客觀情況，但也可能不是，其原因可能是接診醫(yī)生的水平所限（有心臟雜音，但他辨別不出來），也可能是不負(fù)責(zé)任的作假（沒有完整的體格檢查，只圖個(gè)完成任務(wù)。而越過分的病歷書寫要求，假的病歷比例則越多。）而這是檢查病歷的人完全無法判斷的，除非親自查看病人。相比與醫(yī)生的病歷書寫，護(hù)理的記錄則更具可信性，如體溫、血壓、脈搏、身高體重、病人的不適主訴等。精簡(jiǎn)病歷，應(yīng)盡可能使其客觀化。

    目前，中國(guó)各級(jí)衛(wèi)計(jì)委門非常重視病歷的書寫，尤其是其中的大病歷和病程記錄，很多中國(guó)醫(yī)生上班的大多數(shù)時(shí)間都用于寫病歷，而少有時(shí)間為病人做真正的醫(yī)療方面的事情，有時(shí)因此而發(fā)生醫(yī)療上的疏漏。因?yàn)獒t(yī)生上班工作的時(shí)間是有限的，在這有限的時(shí)間里，寫病歷方面的事做太多了，其它方面的事就做少了，這是常識(shí)?？梢哉f，重視病歷而忽視臨床，這是本末倒置的作法。如果病歷精簡(jiǎn)了，寫病歷的時(shí)間少了，醫(yī)生可以用更多的時(shí)間觀察病病情、與病人溝通，可以用更多的時(shí)間為疑難病人查找醫(yī)學(xué)資料，這樣反而會(huì)減少事故的發(fā)生。

    與此同時(shí)，外國(guó)的醫(yī)生病歷書寫比較簡(jiǎn)潔，并且還有秘書幫著寫，而中國(guó)醫(yī)生完全是自己寫，而且比外國(guó)醫(yī)生寫的篇幅大，所以從這一方面來說，中國(guó)醫(yī)生不可能提供給患者良好的服務(wù)。外國(guó)醫(yī)生務(wù)實(shí)，大部分時(shí)間都給病人做實(shí)實(shí)在在的醫(yī)療工作，而中國(guó)醫(yī)生務(wù)虛，大部分時(shí)間都在寫病歷，所以外國(guó)醫(yī)生比中國(guó)醫(yī)生更贏得了病人的尊重。雖然在給病人提供服務(wù)方面中國(guó)醫(yī)生比外國(guó)醫(yī)生少做了很多，但在工作強(qiáng)度方面中國(guó)醫(yī)生一點(diǎn)都不比外國(guó)醫(yī)生的少。

    有人說，中國(guó)的病歷是打官司用的，所以必須多寫。其實(shí)國(guó)外的醫(yī)生也要打官司，人家的病歷為什么可以簡(jiǎn)單？

    中國(guó)病歷，目前已然成為中國(guó)醫(yī)療的八股文，徒具形式，繁文累贅，消耗醫(yī)生的精力，但于治療過程的客觀記錄并非必要，于病人無益，于醫(yī)生的臨床思維培養(yǎng)也不具積極意義。故精簡(jiǎn)病歷，釋放醫(yī)生的精力與時(shí)間，釋放醫(yī)生的創(chuàng)新動(dòng)能與欲望，還醫(yī)生的時(shí)間于病人（更多時(shí)間溝通，更多時(shí)間觀察與治療），同時(shí)使治療過程的客觀記錄更客觀、真實(shí)并更具可信性，其意義無異于中國(guó)醫(yī)療界的**。