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    甘露醇做為常用的脫水劑，已在臨床上廣泛應(yīng)用，隨著對(duì)其作用機(jī)理的不斷深入研究，其臨床上的用途越來(lái)越多，現(xiàn)就甘露醇在急診中的應(yīng)用進(jìn)展做以綜合報(bào)道。

    一  急診臨床應(yīng)用

    1 在急性腦血管疾病中的應(yīng)用

    急性腦血管疾病不論輕重，均存在不同程度的腦水腫。甘露醇仍是目前治療急性腦血管疾病腦水腫，降低顱內(nèi)壓的有效藥物之一。

    （1） 急性腦梗死

    急性腦梗死引起腦損害的主要原因是腦缺血缺氧，在早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水腫，若缺血缺氧時(shí)間超過(guò)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害，可發(fā)生血管源性腦水腫。腦水腫進(jìn)一步妨礙腦血流，使局部腦缺血缺氧更趨惡化，局部腦血流量減少，又促使梗死灶擴(kuò)大及腦水腫加重，引起顱內(nèi)壓增高。同時(shí)，自由基損害也可能是腦梗死核心化學(xué)病理環(huán)節(jié)之一，自由基及其引發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化作用和細(xì)胞內(nèi)鈣超載參與缺血神經(jīng)元的損害，故清除自由基，切斷自由基連/鏈鎖反應(yīng)可能是治療腦梗死的主要環(huán)節(jié)。甘露醇作用機(jī)制是通過(guò)滲透性脫水作用減少腦組織含水量。用藥后使血漿滲透壓升高，能把細(xì)胞間液中的水分迅速移入血管內(nèi)，使組織脫水。由于形成了血—腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。此外，甘露醇還是一種較強(qiáng)的自由基清除劑，能較快清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強(qiáng)、作用廣泛的中介基團(tuán)羥自由基，防止半暗區(qū)組織不可逆性損傷而減輕神經(jīng)功能損害，故近年已將甘露醇作為神經(jīng)保護(hù)劑用于臨床。定正超等人用甘露醇治療急性腦梗死患者268例，通過(guò)測(cè)定代謝超氧離子自由基的特異酶SOD（超氧化物岐化酶）明顯升高及脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的代謝產(chǎn)物MDA（丙二醛）降低，證實(shí)了甘露醇的抗自由基及神經(jīng)保護(hù)功能。甘露醇的使用時(shí)間，一般以7—10d為宜。使用劑量根據(jù)病灶體積、腦水腫程度及顱內(nèi)壓而定。病灶直徑在3cm以上者，每日應(yīng)給予一定量甘露醇，病灶大，腦水腫嚴(yán)重或伴有高顱壓者，給予1—2g/（kg.次），4—6h可重復(fù)使用；對(duì)出現(xiàn)腦疝者，劑量可更大些。近年認(rèn)為，除用于搶救腦疝外，快速注入小劑量0.25—0.5/（ kg.次）甘露醇，可獲得與采用大劑量類似的效果。

    （2） 急性腦出血

    腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高的機(jī)制中，血腫的占位效應(yīng)是首要因素。臨床及實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在血腫清除后，顱內(nèi)壓可獲一過(guò)性降低，之后又有繼發(fā)性升高，延遲性血腫清除時(shí)可見(jiàn)血腫周圍腦組織已有明顯水腫。這提示除血腫本身因素外，血腫周圍腦水腫對(duì)顱內(nèi)壓增高可能起關(guān)鍵作用；臨床及實(shí)驗(yàn)研究均發(fā)現(xiàn)腦出血后產(chǎn)生廣泛性腦血流量降低，故目前認(rèn)為缺血性因素參與了腦出血后腦水腫的形成。血管源性腦水腫產(chǎn)生于腦出血后12h內(nèi)，而細(xì)胞性腦水腫在出血后24h達(dá)高峰，并持續(xù)2—3d。此外，由于血腫溶解而逸出的大分子物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外間隙，引起局部滲透壓梯度改變，大量水分進(jìn)入組織間隙，而產(chǎn)生高滲性水腫；王喜全等人認(rèn)為在使用甘露醇治療腦出血時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

    1）應(yīng)根據(jù)病人腦水腫嚴(yán)重程度使用一定量的甘露醇，隨時(shí)加量，每日最大劑量不超過(guò)300g。

    2）應(yīng)根據(jù)年齡的大小，身體狀況，使用不同的劑量，對(duì)于老年人或有腎臟功能不全者，應(yīng)采用25g/次為易。

    3）靜滴速度不宜過(guò)快，一般以10ml/分為宜。在使用甘露醇時(shí)可加用腎必胺等藥物，以緩解甘露醇對(duì)腎臟的毒性作用。

    4）嚴(yán)密觀察尿量、尿色及尿常規(guī)變化并及時(shí)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)與腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)糾正，必要時(shí)停用甘露醇，改用速尿。

    5）有條件應(yīng)做血滲透壓監(jiān)測(cè)，當(dāng)血滲透壓>310mmol/L，可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂；>350mmol/L可引起細(xì)胞內(nèi)脫水和ARF；>375mmol/L細(xì)胞代謝中斷，酸中毒甚至死亡；

    6）腎衰時(shí)，甘露醇總量不應(yīng)超過(guò)25—50g。

    實(shí)驗(yàn)研究指出，多次使用甘露醇后，有使血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)，已得到MRI證實(shí)。原因可能是：

    1）甘露醇在血液中很快清除，多次使用無(wú)聚集作用，而在腦組織特別是腦水腫區(qū)有明顯的聚集作用，隨著甘露醇使用次數(shù)的增加，其血液濃度并無(wú)增加，而腦組織濃度增加，BBB兩側(cè)滲透梯度減小，甚至形成逆向滲透梯度，加重腦水腫。

    2）由于缺血、缺氧，鈉、鉀、氯離子泵的能量ATP很快耗竭，泵功能衰竭，細(xì)胞內(nèi)鈣、鈉、氯、水潴留，而致細(xì)胞腫脹，形成細(xì)胞毒性水腫，隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，BBB可遭破壞，毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白和水份外溢至細(xì)胞間隙，形成血管源性水腫。

    因此建議對(duì)于急性腦出血性腦水腫患者使用甘露醇應(yīng)給予半量（0.5g/kg），間隔6h一次，（因?yàn)閷?shí)驗(yàn)表明：甘露醇降顱壓的最大效應(yīng)在用藥后30—40min，其作用可持續(xù)6h），連續(xù)使用一般不超過(guò)5次。

    但對(duì)于高血壓性腦出血患者的治療要特別注意，石義亭等人認(rèn)為，對(duì)于高血壓性腦出血患者，輕度腦壓增高，可能對(duì)早期血腫擴(kuò)大有一定預(yù)防作用，不適當(dāng)?shù)慕档湍X壓可能會(huì)導(dǎo)致壓力止血作用下降，誘發(fā)血腫擴(kuò)大。甘露醇還可使血腫以外的腦組織脫水，致使血腫與腦組織間的壓力梯度增大，促使早期血腫擴(kuò)大；另外甘露醇還可能會(huì)通過(guò)破裂及滲透性增強(qiáng)的血管，滲漏至血腫周圍，通過(guò)滲透作用，使血腫進(jìn)一步增大。因此，其認(rèn)為，對(duì)于高血壓性腦出血患者，如腦壓增高不突出，尤其發(fā)病在24h內(nèi)者，不宜盲目使用甘露醇等脫水利尿藥物，以免使血腫擴(kuò)大，加重病情。對(duì)于重癥患者，腦壓增高明顯，甚至有腦疝征象者，一方面需大量使用甘露醇）速尿等藥物，另一方面應(yīng)盡可能清除血腫。

    2 甘露醇對(duì)急性外傷性顱內(nèi)血腫的治療

    筆者認(rèn)為對(duì)于顱內(nèi)少量出血，顱內(nèi)壓尚處于代償期的顱腦損傷病人，過(guò)早使用甘露醇只會(huì)暫時(shí)減輕顱內(nèi)壓增高的癥狀，但有可能使血腫量增大的危險(xiǎn)。因?yàn)樵陲B腦損傷導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂出血后，損傷血管周圍腦組織的彈性阻力和因顱內(nèi)血腫或腦水腫而增高的顱內(nèi)壓均對(duì)損傷血管產(chǎn)生壓迫止血作用，有利于血小板粘附于血管內(nèi)膜下形成血栓，使出血停止。過(guò)早使用甘露醇時(shí)，其通過(guò)在血液與腦組織之間建立滲透梯度，使腦組織間隙的水份透出血腦屏障進(jìn)入血液，而降低顱內(nèi)壓，同時(shí)也擴(kuò)大了血容量，降低了血液粘稠度，并暫時(shí)增加腦血流量，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)給予動(dòng)物靜脈注射1g/kg體重甘露醇后10分鐘，腦血流粘滯度降低23%，75分鐘腦血流速度加快10%，同時(shí)腦動(dòng)脈擴(kuò)張12%。另外，甘露醇的脫水作用還能降低腦組織彈性阻力，以上因素均對(duì)止血過(guò)程產(chǎn)生不利影響，因此，當(dāng)損傷血管尚未形成牢固的止血栓，完成止血過(guò)程時(shí)，甘露醇的使用會(huì)使止血過(guò)程延長(zhǎng)，出血量增加。于廣杰等人通過(guò)對(duì)42例顱內(nèi)少量出血患者進(jìn)行CT追蹤觀察后提出，符合保守治療的顱內(nèi)血腫病人或輕、中度腦挫裂傷病人，應(yīng)在受傷10h后開(kāi)始應(yīng)用甘露醇，此時(shí)顱內(nèi)損傷血管已完成凝血過(guò)程，可避免血腫增大危險(xiǎn)。

    3 甘露醇在失血性休克中的應(yīng)用

    在失血性休克時(shí)應(yīng)用25%高滲甘露醇能夠在短時(shí)間內(nèi)以少量液體輸入達(dá)到迅速擴(kuò)容與改善血循環(huán)的目的。它通過(guò)濃度梯度原理使肺間質(zhì)水回流至血管，降低肺間質(zhì)含水量，有效地防止了過(guò)去采用大量等滲晶體液抗休克所引起的肺水腫。同時(shí)甘露醇的擴(kuò)容效應(yīng)和滲透性利尿作用可提高腎血流量，維持足夠的尿量，從而可預(yù)防急性腎功能衰竭。此外休克的分子水平研究表明，在抗休克時(shí)不僅要注重恢復(fù)血循環(huán)，更應(yīng)注重保護(hù)細(xì)胞功能。甘露醇可清除氧自由基，抑制TXA2的合成，從而穩(wěn)定細(xì)胞膜，防止休克惡化。小劑量高滲甘露醇能快速升高失血性休克動(dòng)物及人血壓，其作用機(jī)理是滲透梯度使體內(nèi)液體的快速流動(dòng)而致血容量的升高，激素釋放；血液流動(dòng)性的增高，自發(fā)性動(dòng)脈舒縮活動(dòng)的再建也起到積極的作用。其對(duì)微循環(huán)的影響）可能的免疫上調(diào)作用及對(duì)某些如淋巴細(xì)胞基因的表達(dá)調(diào)控是目前機(jī)制研究的最新進(jìn)展，吳芹等人也證實(shí)，甘露醇能對(duì)抗休克時(shí)再灌注中OH生成所引起的副作用提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。