災(zāi)害來臨如何科學(xué)有序救援
2010年11月20日，中國國際第8屆現(xiàn)代救援醫(yī)學(xué)論壇在北京召開。中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會常務(wù)副會長李宗浩在開幕式致辭中指出，近年來，國內(nèi)外自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等發(fā)生呈現(xiàn)了種類多，頻度高、危害大的特點。盡管這些年來我國醫(yī)學(xué)救援在體制建設(shè)、隊伍建設(shè)、救援設(shè)備、能力及經(jīng)驗積累方面有了長足的進步，但是在面對此起彼伏的災(zāi)害時，醫(yī)學(xué)救援還有許多亟待重視和解決的問題。此次論壇以“關(guān)愛生命、科學(xué)有序救援”為主題，在全面介紹近年我國醫(yī)學(xué)救援領(lǐng)域最新成果的同時，也將過去未曾重視但卻嚴重影響救援質(zhì)量的災(zāi)害救援問題展示出來，希望得到醫(yī)學(xué)界的重視。
災(zāi)害救援能力提高重在關(guān)注細節(jié)
從2008年春的冰雪災(zāi)害，到512汶川地震，到舟曲泥石流，再到上海1115火災(zāi)事故，***應(yīng)急管理專家組組長閃淳昌在論壇上為與會者全面分析了目前我國災(zāi)害發(fā)生的現(xiàn)狀和特點。
閃淳昌說，災(zāi)害、風險經(jīng)常存在，什么時候變成災(zāi)難和危機呢？關(guān)鍵看人的應(yīng)對能力。近年來，我國在應(yīng)對災(zāi)害及突發(fā)事件方面有了一些進步，但還存在不少問題。以應(yīng)急預(yù)案為例，雖然近年來各部門、各行業(yè)、各領(lǐng)域都有自己的應(yīng)急預(yù)案，但這些應(yīng)急預(yù)案普遍存在6大問題，即內(nèi)容制定上存在照抄照搬現(xiàn)象，不切實際；沒有考慮到最壞、最困難的應(yīng)急情況；缺乏綜合協(xié)調(diào)和相互銜接；缺乏連貫性和標準化，有些要素不全；沒有及時修訂更新；缺少演練和實戰(zhàn)等。
閃淳昌說，災(zāi)害的預(yù)防、監(jiān)測、預(yù)警、救援、處置、恢復(fù)重建是一個循環(huán)，加強應(yīng)急管理可以從任一階段切入，制定科學(xué)有效的應(yīng)急預(yù)案是其中一個基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。世界上沒有完全一樣的突發(fā)事件，如何以不變應(yīng)萬變？這就要求我們強化對應(yīng)急管理規(guī)律的認識。要樹立現(xiàn)代應(yīng)急管理的理念，堅持以人為本，重在過程和細節(jié)。
損害控制在災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中的重要性
總結(jié)近年來我國災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的經(jīng)驗教訓(xùn)，一些學(xué)者在不同場合提出了應(yīng)重視“損害控制”的問題。在此次論壇中，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院黃顯凱教授向與會者介紹了損害控制在災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中的應(yīng)用。
黃顯凱介紹，損害控制是過去20年來外科學(xué)的重要進展之一。因為外科醫(yī)師在其手術(shù)救治中發(fā)現(xiàn)，嚴重創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷患者更多死于手術(shù)過程中的機體代謝紊亂，而非未完成的手術(shù)修復(fù)。于是有學(xué)者提出了損害控制的理念和技術(shù)。
損害控制手術(shù)是指對嚴重傷病患者，因其病情危重，全身情況極差，難以承受復(fù)雜及長時間的手術(shù)，于是采用早期簡化手術(shù)，解決必須緊急處理的問題，然后復(fù)蘇、糾正代謝紊亂，待傷者的生理情況改善后再行確定性手術(shù)。
嚴重創(chuàng)傷患者的致命三聯(lián)癥
導(dǎo)致嚴重創(chuàng)傷患者死亡的“致命性三聯(lián)癥”包括：低體溫（<35℃）、代謝性酸中毒和凝血功能紊亂。該三聯(lián)癥一旦發(fā)生，可形成惡性循環(huán)且很難逆轉(zhuǎn)。
1.低體溫對機體的主要危害 低體溫使血紅蛋白對氧的親和力升高，不利于組織攝取氧從而導(dǎo)致組織缺氧；低體溫可抑制凝血因子活性，通過影響凝血蛋白酶的活性改變凝血級聯(lián)反應(yīng)的進程；低體溫可使血小板變形能力減弱，進而可能導(dǎo)致血小板含量下降、聚集和釋放功能降低；低體溫可導(dǎo)致肝代謝降低，血液灌注減少，以及凝血因子產(chǎn)生減少；低體溫還可抑制心肌收縮功能，增加外周循環(huán)阻力，從而導(dǎo)致心輸出量下降，可能引起心肌缺血或心律失常。
2.凝血紊亂對機體的主要危害 凝血紊亂時因血液不能自凝，手術(shù)控制出血后仍繼續(xù)出血，加重失血性休克；加重凝血紊亂和代謝性酸中毒，并導(dǎo)致惡性循環(huán)。
3.代謝性酸中毒對機體的主要危害 代謝性酸中毒是由于出血性休克發(fā)生后，組織灌注不足，使需氧代謝轉(zhuǎn)變?yōu)榉ρ醮x，從而造成體內(nèi)乳酸堆積。機體出現(xiàn)酸中毒后，一方面可抑制凝血系統(tǒng)活性，促進凝血紊亂加重出血；另一方面可引起嚴重的低血壓、心律失常等。
損害控制手術(shù)的應(yīng)用
損害控制手術(shù)的應(yīng)用原則是控制出血、預(yù)防污染和避免進一步機體損傷。
損害控制手術(shù)的適應(yīng)癥包括：①創(chuàng)傷類型方面，高能量閉合性腹部創(chuàng)傷、腹部穿透傷、骨盆骨折伴腹部傷、腹部傷伴有危及生命和腹部以外損傷者均適用；②傷情方面，有嚴重肝臟損傷，胰、十二指腸損傷，手術(shù)需要很長時間，腹部大血管損傷，如肝后腔靜脈操作和骨盆血腫破裂而常規(guī)方法難以止血者；③嚴重代謝性酸中毒（pH<7.3）；④低體溫（<35℃）；⑤凝血功能紊亂（凝血酶原時間>19秒、活化部分凝血活酶時間>60 秒）；⑥復(fù)蘇過程中血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)，如出現(xiàn)低血壓、收縮壓<70 mmHg、心動過速、頸動脈搏動減弱或無明顯搏動；⑦呼吸過快、神志改變；⑧無法控制出血或輸注濃縮紅細胞>10個單位；⑨手術(shù)時間超過90分鐘者等。災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中如何應(yīng)用損害控制手術(shù)見表。
關(guān)注災(zāi)害中兒童的醫(yī)學(xué)救援
既往人們認為，兒童是災(zāi)害的次要受害者，事實果真如此嗎？
**總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院許煊在其報告中指出，兒童的解剖、生理、生長特點及心理因素決定了他們是災(zāi)難中非常容易受到傷害的群體。在 2008年汶川地震以及今年世界各地發(fā)生的恐怖事件都證實了這一點。為此，美國最近在修訂災(zāi)害和恐怖事件救援預(yù)案時，已經(jīng)開始關(guān)注占人口總數(shù)1/3的兒童的需要。兒科醫(yī)師在災(zāi)害救援中的作用、責任和行動指引已經(jīng)開始得到承認和強調(diào)。
災(zāi)害中兒童的特殊性
許煊指出，在災(zāi)害中，兒童受到的傷害有其特殊性。例如，從兒童的身體而言，兒童特別是嬰幼兒一般不具備逃生的運動技能；兒童較成人矮小，活動和呼吸的空間更接近地面，容易通過呼吸道吸入空氣中的化學(xué)或有毒氣體；兒童的皮膚沒有完全角質(zhì)化，體表面積相對較大，容易直接吸收有害物質(zhì)；兒童對治療干預(yù)的反應(yīng)較快，但治療方法及藥物使用受限，使災(zāi)害醫(yī)療救援中受傷兒童救治有一定難度。
從兒童的生活技能及心理發(fā)育來看，兒童往往不能主動尋求幫助；災(zāi)害事件對兒童精神心理的傷害比成人更嚴重，兒童的心理傷害一方面來自事件本身的影響，另一方面來自于父母及其周邊人。鑒于兒童常常是災(zāi)害事件中的焦點，應(yīng)該特別強調(diào)在災(zāi)害救援中重視兒童。
兒科醫(yī)師在災(zāi)害救援中的作用
面對兒童在災(zāi)害事件中的種種特殊性，許煊呼吁，國家在修訂醫(yī)學(xué)救援的預(yù)案時，應(yīng)考慮兒童的特殊需求，強調(diào)兒科醫(yī)師的重要作用，讓兒科醫(yī)師參與修訂預(yù)案，并在訓(xùn)練兒科專業(yè)救援人員、設(shè)備及藥品配置等方面予以重視。兒科醫(yī)師除了在災(zāi)害發(fā)生后實施醫(yī)療救援外，還可以在學(xué)校、社區(qū)、家庭指導(dǎo)或開展防御災(zāi)害損傷的科普宣傳和逃生演練。
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