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    北京市從今年7月1日起在友誼醫(yī)院試點醫(yī)藥分開，取消藥品加成政策，取消掛號費和診療費，收取醫(yī)事服務(wù)費。記者采訪了解到，這一改革有利于破除以藥養(yǎng)醫(yī)，給患者帶來實惠，促進醫(yī)院運行機制改變，但仍有若干深層矛盾有待*。

    患者享受四大實惠

    北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳介紹，以前對醫(yī)院實行藥品在進價基礎(chǔ)上加價15%出售的藥品加成政策，醫(yī)院開藥越多賺錢越多，這種醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)的機制導(dǎo)致亂開大處方、濫用抗生素、增加患者負擔、醫(yī)生拿灰色收入等問題。北京在友誼醫(yī)院試點醫(yī)藥分開，取消15%的藥品加成政策，取消掛號費和診療費，收取醫(yī)事服務(wù)費。普通號、副主任醫(yī)師號、主任醫(yī)師號、知名專家號分別收取醫(yī)事服務(wù)費42元/人次、60元/人次、80元/人次、100元/人次，醫(yī)保均報銷40元/人次，個人分別自費2元/人次、20元/人次、40元/人次、60元/人次；急診號收取醫(yī)事服務(wù)費62元/人次，醫(yī)保報銷60元/人次，個人自費2元/人次；住院收取80元/床日，按患者享受待遇比例報銷。這一改革使患者多方受益。

    一是藥價降低，絕大多數(shù)患者個人負擔減輕。取消藥品加成政策，藥品平均價格將下降15%。友誼醫(yī)院試點首日7月1日的統(tǒng)計顯示，當天前往該院就診的醫(yī)保病人次均費用下降10%、藥價平均下降59元。醫(yī)藥分別取消了每人次0.5元-10元的掛號費、每人次4元的門診診療費、每床日7元的住院診療費，醫(yī)事服務(wù)費納入醫(yī)保報銷，普通號患者占北京市門診總量的80%以上，這些患者個人負擔的醫(yī)事服務(wù)費僅2元，比過去要交的掛號費和診療費低。

    二是看病安全更有保障。醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)形成“病人吃藥，醫(yī)生吃飯”的局面，最可怕的是導(dǎo)致過度用藥、過度治療等問題，對患者生命安全帶來嚴重負面影響。取消藥品加成政策后，醫(yī)院再不能通過賣藥賺一分錢，有利于根除過度用藥問題，保障患者看病安全。

    三是看專家號變得相對容易。副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家號收取的醫(yī)事服務(wù)費較高，患者個人負擔的部分也相對較高，有利于分流患者，使真正需要看專家號的患者能看上專家號；同時，醫(yī)院只有多安排專家就診才能更好增收，專家號源有所增加。

    四是能享受更好的醫(yī)療服務(wù)。實行醫(yī)事服務(wù)費制度后，醫(yī)院主要靠增加門診量收取醫(yī)事服務(wù)費創(chuàng)收，只有提供良好的服務(wù)讓患者滿意才能增加門診量。友誼醫(yī)院院長劉建表示，醫(yī)院的醫(yī)護人員都表示，要更加注重服務(wù)，依靠自己的技能為患者提供安全、方便、高效、優(yōu)質(zhì)、費用合理的醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)院和個人增加收入。

    四大機制促進醫(yī)院運行機制改變

    北京市醫(yī)管局副局長毛羽介紹，友誼醫(yī)院的醫(yī)藥分開試點，有一系列的配套改革保證醫(yī)院運行機制發(fā)生根本變化，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率，增強公益性。

    一是建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，探索建立新型醫(yī)院決策、執(zhí)行、監(jiān)督機制。北京市在友誼醫(yī)院等醫(yī)院試點建立醫(yī)院理事會、監(jiān)事會。醫(yī)院決策層即理事會將承擔起市醫(yī)管局代言人的角色和把握醫(yī)院發(fā)展方向的重任，將聘用外部理事，特別是吸收社區(qū)居民參加，使醫(yī)院在重大決策時不僅要考慮醫(yī)院自身的發(fā)展，還要突出如何更好地服務(wù)社會，考慮社區(qū)居民的利益；醫(yī)院院長將變?yōu)閳?zhí)行層，突出院長對集體決策的執(zhí)行力，進一步向職業(yè)化和專業(yè)化方向發(fā)展；逐步實現(xiàn)扁平化管理，友誼醫(yī)院將壓縮、合并職能處室，使醫(yī)院更加高效運行；醫(yī)院內(nèi)部用人制度將逐步改變，由按人給薪逐步變?yōu)榘磵徣〕?，崗變薪變?br />
    二是實行醫(yī)保費用總額預(yù)付制度，規(guī)范醫(yī)療行為，加強醫(yī)院內(nèi)部管理。北京市在友誼醫(yī)院等醫(yī)院試點醫(yī)保費用總額預(yù)付和住院總額付費。市醫(yī)保部門給醫(yī)院下達年度醫(yī)保費用總額額度，醫(yī)院超過年度的預(yù)付總額，醫(yī)保部門對超過的部分不再全部承擔，醫(yī)院將分擔超額費用、超額越多分擔的比例越高。付費制度改革將促進醫(yī)院控制費用，改變管理和經(jīng)營模式，從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注有效控制成本，從多開藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂撇缓侠碛盟帯?br />
    三是建立績效考核機制，轉(zhuǎn)變醫(yī)院辦院理念，突出公益性質(zhì)。北京市醫(yī)管局已經(jīng)出臺績效考核辦法，并與各市屬醫(yī)院簽訂了任務(wù)書。重點考核患者滿意度、預(yù)約就診率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、院內(nèi)感染率、抗菌藥物感染率、次均費用、平均住院天數(shù)等11個指標，突出公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，突出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)，對醫(yī)院產(chǎn)生明確的導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)院將主要精力放在更好地為百姓服務(wù)上，醫(yī)院以往已經(jīng)濟效益為關(guān)注點的管理理念將得到有效轉(zhuǎn)變。

    四是建立財政補償機制，保障醫(yī)院和醫(yī)生收入有所增長。對醫(yī)院取消藥品加成可能帶來的收入降低的風險，北京市已明確表示醫(yī)院不要有后顧之憂，改革的目的不是減少**對醫(yī)療事業(yè)的投入，而是要更好減輕群眾的就醫(yī)負擔，將通過完善對醫(yī)院的財政補償機制，保障醫(yī)院和醫(yī)護人員的收入有所增長，使醫(yī)護人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力。

    三大深層次難題待解

    業(yè)內(nèi)人士分析，友誼醫(yī)院的醫(yī)藥分開試點還面臨很多挑戰(zhàn)，有三大深層難題待解。

    一是醫(yī)護人員的分配機制問題。一些專家在內(nèi)部研討中認為，過去醫(yī)生靠多開藥很輕松拿到很多灰色收入，而且灰色收入遠超合法收入。實行醫(yī)事服務(wù)費制度后，醫(yī)生的工作量、服務(wù)質(zhì)量都要提高，如果收入不增反降，這一改革很難得到醫(yī)護人員的支持，也將很難取得成功。對收取的醫(yī)事服務(wù)費醫(yī)院內(nèi)部如何進行分配，醫(yī)生個人從中拿多大比例，醫(yī)護人員都高度關(guān)注醫(yī)院最終會拿出什么政策。醫(yī)藥分開目前能斬斷醫(yī)院與藥品的利益關(guān)系，但還不能完全斬斷醫(yī)生和藥品的利益關(guān)系，醫(yī)生多開某個廠家的藥不能給醫(yī)院創(chuàng)收了，但醫(yī)生個人還可能從廠家拿到回扣，對此還需要加強各種監(jiān)管。此外，友誼醫(yī)院成北京市藥品“價格洼地”后，還需要防止不法人員“倒藥”。

    二是財政補償?shù)暮侠砹Χ葐栴}。友誼醫(yī)院的醫(yī)藥分開試點剛剛開始，目前還不能判斷該院的門診量會發(fā)生什么變化，收取的醫(yī)事服務(wù)費能否平衡藥價降低15%及取消掛號費、門診診療費所帶來的損失。**對友誼醫(yī)院給予適度財政補償是合理的，但如果友誼醫(yī)院門診量和收入大降，需要**給予大量財政補償，很難說這一改革是成功的，也很難向其他醫(yī)院推廣。

    三是醫(yī)療服務(wù)價格的改革問題。**原先給予醫(yī)院15%的藥品加成政策，根源在于醫(yī)療服務(wù)價格沒有理順，醫(yī)院長期存在政策性虧損，醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)是不得已而為之。如果**不對醫(yī)療服務(wù)價格進行改革，醫(yī)院很難真正做到靠服務(wù)增收和實行自收自支，最終還得靠財政養(yǎng)著。

    以護理服務(wù)價格為例，一是收費絕對額低。按照北京市1999年確定的標準，醫(yī)院一級、二級、三級護理每天僅分別收費7元、5元、3元，三級醫(yī)院可以加收2元，二級醫(yī)院可以加收1元。與護士服務(wù)相關(guān)的收費低得不可想象：花幾十分鐘灌腸1次收3元，吸痰1次收1.5元，鼻飼1次收1元，肌肉注射1次收0.5元，花二三小時人工洗胃1次收15元。與護理服務(wù)相關(guān)的衛(wèi)生耗材如一次性手套、口罩、鞋套、酒精、安爾碘、棉簽、紗球、紗布等敷料、洗手液、標識腕帶等都是零收費。二是10多年未隨物價上漲而作出調(diào)整，注射等費用的標準甚至是上世紀七十年代制定的。三是與其他護理服務(wù)收費相比明顯偏低。目前北京市養(yǎng)老機構(gòu)護理日平均收費50元，家政服務(wù)中居家護理日平均收費約為53元至83元，醫(yī)療機構(gòu)中護工日平均收費60元至90元。四是護理收入占醫(yī)院收入的比重畸低。北京市擁有6萬多名護士，但2008年全市醫(yī)院的護理收入僅2億多元，只占醫(yī)院總收入的0.49%。醫(yī)院在護理一項都是虧本經(jīng)營。如北京大學(xué)人民醫(yī)院有1000多名護士，每年護士的工資獎金需1.2億元，但全年護理收入僅2000多萬，醫(yī)院在護理一項上就虧損1個多億。

    因此，友誼醫(yī)院職工代表在醫(yī)院的醫(yī)藥分開試點工作動員大會上當面向市領(lǐng)導(dǎo)提出要求，盡快理順醫(yī)療服務(wù)價格，使醫(yī)護人員的勞動價值得到真正體現(xiàn)。