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    患者，24歲，主因“停經(jīng)83 d，下腹痛9 h"于2012年3月8 日1:20急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期30 d，經(jīng)期7 d，量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2011年12月16日。于停經(jīng)40 d自測(cè) 尿妊娠試驗(yàn)陽性。入院前1天曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院査B型超聲示宮 內(nèi)早孕。停經(jīng)后無陰道出血。8 h前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹 痛，呈持續(xù)性，伴肛門下墜，惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容 物。暈厥1次，急來我院。既往體健，無手術(shù)史。22歲結(jié)婚，丈 夫體健，孕2產(chǎn)1，8個(gè)月前順產(chǎn)一女嬰，無產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感 染史。入院査體:T 36.5?，P 102 次/min,BP 80/50 mmHg。貧 血貌，表情淡漠，平車推人病房。査體尚合作。結(jié)膜蒼白，四肢 濕冷，心肺未聞及明顯異常，下腹略膨隆，腹軟，明顯壓痛、反跳 痛，無腹肌緊張。腹部叩鼓音，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音正常存 在。陰道檢查：外陰已產(chǎn)型，陰道通暢，宮頸肥大，子宮前位，邊 界觸診不清，雙附件區(qū)增厚，壓痛明顯。彩超示：宮內(nèi)早孕，可 見卵黃囊。左附件區(qū)不均質(zhì)偏強(qiáng)回聲，子宮周圍低無回聲（積血可能）。

    初步診斷：（1)宮外孕可能；（2)腹腔內(nèi)出血；（3)失 血性休克；（4)宮內(nèi)早孕。于當(dāng)日3:00急診在全麻下行剖腹探 査術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中見：盆腔內(nèi)暗紅色積血及積血 塊約2000 ml，子宮增大如孕50 d大小，外形規(guī)整。左側(cè)輸卵管 峽部破裂口約2 cm，破口處可見絨毛組織。左卵巢及右側(cè)附件 外觀未見異常。手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后給予輸紅細(xì)胞6U。術(shù) 后恢復(fù)順利。因患者無生育要求，術(shù)后第2天給予口服米4樣司 酮藥物流產(chǎn)，于術(shù)后第3天提前排出胎囊，大小約3 cmx3 cm， 內(nèi)可見胎芽長(zhǎng)約0.5 cm。陰道出血似月經(jīng)量。術(shù)后第6天出 現(xiàn)雙下肢疼痛，査彩超示雙下肢靜脈血栓。給予低分子肝素鈣 5000 U，每天2次抗凝治療。

    討論：宮內(nèi)外同時(shí)妊娠在自然妊娠中罕見，發(fā)生率小于 1/3萬。隨著輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，宮內(nèi)外同時(shí)妊娠發(fā)生的概 率升高到了 1:100到1:500[1]。宮內(nèi)孕的同時(shí)存在給宮外孕的 早期診斷增加了難度。70%的宮外孕在孕5 ~8周時(shí)被發(fā)現(xiàn)， 20%在孕9 ~ 10周被發(fā)現(xiàn)，10%在孕11周以后被發(fā)現(xiàn)。而 宮內(nèi)夕卜同時(shí)妊娠診斷的延誤對(duì)母體及宮內(nèi)胎兒都是致命的。 超聲在診斷過程中起到重要作用，但敏感性較低，有的超聲醫(yī) 生對(duì)宮內(nèi)外同時(shí)妊娠重視不夠，在檢查到宮內(nèi)妊娠情況時(shí)，也 要著重檢查雙附件區(qū)的情況，以免發(fā)生漏診。早孕人工流產(chǎn) 后、早孕陰道出血等情況需監(jiān)測(cè)血HCG及盆腔超聲。確診后， 治療方法需根據(jù)患者的生育要求及異位妊娠包塊大小、破裂與 否而決定。此例患者為自然妊娠，在外院行B型超聲檢查并未 發(fā)現(xiàn)附件區(qū)異常，致使異位妊娠包塊破裂，失血性休克，緊急開 腹手術(shù)。

    總之，隨著輔助生殖技術(shù)應(yīng)用范圍越來越廣，宮內(nèi)夕卜同時(shí) 妊娠的幾率增力，提高對(duì)宮內(nèi)夕卜同時(shí)妊娠疾病的重視度是非常必要的。

    河北省保定市第二醫(yī)院婦科 楊志峰