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　　子宮內(nèi)膜異位（EMs）是一種慢性疾病。文獻報道，EMs的診斷延遲7～12年不等，這影響患者的生活質(zhì)量并顯著增加個人和社會成本。EMs確診需手術(shù)，通常是腹腔鏡，但手術(shù)費用高且可能伴有并發(fā)癥。使用非侵入性方法來評估在腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)EMs的可能性可以減少診斷延遲和不必要的手術(shù)。在過去十多年中，研究者致力于非手術(shù)方法診斷或預(yù)測EMs，包括外周血生物標志物（如CA-125等）、子宮內(nèi)膜癌生物標志物（如子宮內(nèi)膜神經(jīng)纖維密度）和影像學(xué)等。但是，總體來說這些預(yù)測方法均不理想，且基本上是侵入或半侵入性的。根據(jù)癥狀的預(yù)測模型是否有效以及其產(chǎn)生的諸多問題促使了“婦女健康癥狀調(diào)查”（Women's Health Symptom Survey， WHSS）項目的開展。

　　材料和方法

　　WHSS的此項研究分兩個階段：模型建立（第一階段）和模型驗證（第二階段），見附圖。2008年9月至2010年1月期間研究者前瞻性地連續(xù)納入了1396例接受診斷性腹腔鏡檢查絕經(jīng)前婦女，年齡18～45歲，患者至少有以下癥狀之一：痛經(jīng)（第一階段占34.0%，第二階段占31.8％）、性交疼痛（第一階段占12.3%，第二階段占14.5%）、非經(jīng)期盆腔疼痛（第一階段占36.1%，第二階段占37.0%）、月經(jīng)便秘（第一階段占6.9%，第二階段占8.0%）和不孕不育（第一階段占56.5%，第二階段占47.5%）。排除既往已經(jīng)手術(shù)診斷為EMs者、閉經(jīng)或懷孕者和近3個月服用激素藥物者。

　　在模型建立階段（2008年9月至2009年6月），符合納入標準的患者在擇期手術(shù)前完成一個25項自填式問卷。在模型驗證階段（2009年7月至2010年1月），使用相同的入選和排除標準納入年齡在18～45歲的絕經(jīng)前婦女，術(shù)前研究對象完成與第一階段相同的問卷。問卷包括既往醫(yī)療史、產(chǎn)科病史和家族史以及評估盆腔疼痛的強度和頻率項目。問卷還包括以往在盆腔疼痛或其他癥狀的婦女中驗證過的標準化問題。此外，問卷還包括社會人口學(xué)和生活方式等內(nèi)容。腹腔鏡結(jié)果由有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生按標準記錄。

　　結(jié)果

　　預(yù)測模型的描述：

　　一期有771例患者符合納入標準并完成手術(shù)；二期有625例。一期患者中有360例(46.7%)診斷為EMs；二期有364例（58.2％）。任意期別（any-stage）和Ⅲ、Ⅳ期EMs的最佳匹配模型分別在附表中表示。簡化模型的結(jié)果（只保留2階段相一致的變量）未表示出來。完整模型1有26個變量，但其中12個（46%）在模型2中被棄用。同樣，完整模型3有23個變量，其中9個（39%）在簡化模型4中被棄用。值得一提的是，經(jīng)期便秘（開放性的腸痛）和良性卵巢囊腫病史與“任何期別”模型聯(lián)系最緊密。經(jīng)期直腸出血、腸易激綜合征、未分類的腸功能紊亂、煙齡、輸卵管堵塞引起的生育力低下以及種族因素在2個“任何期別”模型不相一致。“任意期別有超聲”模型3的變異性比“任意期別沒有超聲”模型1更大（第一階段的Nagelkerke's R2為0.54和0.44）。盡管第二階段的“任何期別”模型（包括模型3）的R2值仍為0.54，但模型1的下降到0.30，這表明有超聲證據(jù)的預(yù)測模型性能更好。

　　Ⅲ、Ⅳ期的完整模型5有23個變量，但其中6個在模型6中被棄用。同樣，Ⅲ、Ⅳ期的完整模型7有18個變量，但其中3個在模型8中被棄用。經(jīng)期便秘（開放性的腸痛）和良性卵巢囊腫病史和黑色種族與Ⅲ、ⅣL期EMs密切相關(guān)。盡管有超聲的模型7在診斷Ⅲ、Ⅳ期EMs方面比無超聲的模型5變異性大（第一階段的Nagelkerke's R2為0.57和0.47），兩者的R2下降程度相當。4個完全模型均完全符合數(shù)據(jù)（P>0.05）。

　　預(yù)測模型的驗證：

　　所有4個完整模型均使用第二階段數(shù)據(jù)評估其預(yù)測性能。正如預(yù)期的那樣，超聲單獨顯示出很高的靈敏度，但特異性非常低。這也就是說陽性的超聲結(jié)果能很好的預(yù)測EMs，但陰性的結(jié)果不能排除EMs。

　　在第一階段的數(shù)據(jù)中，模型1有較好的鑒別作用，但在應(yīng)用第二階段數(shù)據(jù)驗證時其作用下降。同樣，“任意期別有超聲”的模型3在第一階段數(shù)據(jù)中也有較好的鑒別意義，但在第二階段數(shù)據(jù)驗證時其作用下降，其下降程度沒有模型1大。相應(yīng)的簡化模型4的預(yù)測能力在第二階段的數(shù)據(jù)中提升AUC至85.1（95%CI 81.5-88.2, P <0.001），其優(yōu)化模型的敏感性為80%，特異性為77%。

　?、蟆ⅱ羝诘耐暾Ｐ?在第一階段中有良好的鑒別價值（AUC 87.3, 95%CI 84.3–89.8, P <0.001），在第二階段數(shù)據(jù)驗證時其表現(xiàn)依然很好（AUC 83.3, 95%CI 79.6–86.6, P <0.001）。簡化模型6并未提高預(yù)測性能。同樣，模型7在第一階段的數(shù)字中有良好的鑒別價值（AUC 90.8, 95%CI 88.1–93.0, P <0.001），在第二階段驗證時依然很好（AUC 84.9, 95%CI 81.4–88.0, P <0.001）。簡化模型8并未提高預(yù)測性能。

　　結(jié)論

　　對已有臨床癥狀的患者采用具有良好精度的篩查工具來預(yù)測EMs可減少診斷延遲、降低成本和患者痛苦。本文采用的基于癥狀的預(yù)測模型預(yù)測“任意期別”的EMs相對較差，而預(yù)測Ⅲ、Ⅳ期的EMs比較精確?；谠撃Ｐ偷念A(yù)測工具可在臨床中預(yù)測需手術(shù)治療的患者，從而減少診斷時間。