對《胸腔積液》重要知識點(diǎn)的理解記憶與總結(jié)
2018-11-06 14:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：周新會
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 胸腔積液就是指在由臟層胸膜和壁層胸膜形成的密閉的胸腔里出現(xiàn)了液體，如果胸腔里面的液體只有5～15ml的話，在呼吸運(yùn)動時(shí)起潤滑作用，這當(dāng)然是有好處的；胸膜腔內(nèi)每天有500～1000ml的液體形成與吸收，任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)液體產(chǎn)生增多或吸收減少，導(dǎo)致過多的液體在胸膜腔內(nèi)聚集，即可產(chǎn)生病理性的胸腔積液。如果積的液體是水，就是所謂的胸腔積液；積的液體是血，就叫血胸；積的液體是膿，就叫膿胸；積的液體是乳糜樣的，就稱乳糜胸。
無論什么臨床醫(yī)學(xué)考試，均會涉及到胸腔積液這個(gè)知識點(diǎn)，下面我就把重要知識點(diǎn)的理解與總結(jié)分享給大家。
胸腔積液就是指在由臟層胸膜和壁層胸膜形成的密閉的胸腔里出現(xiàn)了液體，如果胸腔里面的液體只有5～15ml的話，在呼吸運(yùn)動時(shí)起潤滑作用，這當(dāng)然是有好處的；胸膜腔內(nèi)每天有500～1000ml的液體形成與吸收，任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)液體產(chǎn)生增多或吸收減少，導(dǎo)致過多的液體在胸膜腔內(nèi)聚集，即可產(chǎn)生病理性的胸腔積液。如果積的液體是水，就是所謂的胸腔積液；積的液體是血，就叫血胸；積的液體是膿，就叫膿胸；積的液體是乳糜樣的，就稱乳糜胸。
胸腔里的液體是怎樣產(chǎn)生和吸收的呢？
這里涉及到產(chǎn)生與吸收這樣的一對相互作用力，不難理解胸腔積液的出現(xiàn)是由于產(chǎn)生的力量大于吸收的力量了。因此我們需要記住的第一個(gè)知識點(diǎn)是：促使胸腔積液產(chǎn)生的力量有胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高了，胸膜的通透性增加了；胸膜吸收力量減弱的有胸膜毛細(xì)血管內(nèi)的膠體滲透壓降低了，壁層胸膜的淋巴引流障礙了。另外，血胸，膿胸、乳糜胸的形成多與損傷有關(guān)，比如胸主動脈破裂產(chǎn)生血胸；食管破裂產(chǎn)生膿胸；胸導(dǎo)管破裂形成乳糜胸。
（二）根據(jù)胸腔穿刺的胸液檢查來分：
（1）外觀：漏出液清澈透明，無色或淡黃色，不凝固；滲出液顏色深，呈透明或渾濁的草黃色或棕黃色，或血性，可自行凝固。
（2）比重、黏蛋白定性、蛋白質(zhì)含量和細(xì)胞數(shù)檢查?？筛鶕?jù)比重（以1.018為界），蛋白質(zhì)含量（以30g/L為界）、細(xì)胞數(shù)（以500x106/L為界）小于界限為漏出液，大于為滲出液；Rivalta試驗(yàn)陽性是滲出液；陰性是漏出液。
（3）葡萄糖和pH值：漏出液和大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，膿胸和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯降低，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核，惡性胸腔積液中含量可<3.30mmol/L。PH降低見于膿胸，食管破裂，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；PH<7.0，僅僅見于膿胸和食管破裂所致的胸腔積液。
（4）酶：滲出液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，>200U/L，且胸腔積液/血清LDH比值>0.6。LDH>500U/L常提示惡性腫瘤或并發(fā)細(xì)菌感染。淀粉酶升高可見于急性胰腺炎和惡性腫瘤；腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高，結(jié)核性胸膜炎多高于45U/L,且診斷敏感性較高。而惡性胸腔積液ADA往往<45U/L。
（5）脂類：乳糜胸腔積液甘油三酯>1.24mmol/L。
（6）膽紅素：胸腔積液和血清膽紅素的比值（大于0.6）有助于滲出液的診斷。
（7）病原體、免疫學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查：有助于明確病因。
原發(fā)病癥狀：如結(jié)核病所致胸腔積液者可有低熱、乏力、消耗等結(jié)核中毒癥狀；心力衰竭患者有心功能不全的癥狀；肺炎相關(guān)性胸腔積液和膿血常有發(fā)熱和咳嗽咳痰；肝膿腫者有肝區(qū)疼痛。
體征：視診可見患側(cè)呼吸動度減弱；觸診可見患側(cè)語顫減弱，氣管向健側(cè)移位等；叩診可見濁音；聽診可見呼吸音減弱或者消失。輔助檢查：首先胸部X線立位片，不僅可以明確診斷，還可以判斷積液的多少。少量時(shí)可見到肋膈角變鈍，大量時(shí)可以見到肺的下野均勻致密陰影，上緣呈弧形，外高內(nèi)低。
胸腔穿刺是胸腔積液必不可缺的一項(xiàng)診療技術(shù),涉及的知識考點(diǎn)就是穿刺的部位：
意義：胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，使患者體溫下降。
注意事項(xiàng)：大量胸液者可每周抽液2～3次，首次不超過700ml,以后每次抽液量不應(yīng)超過1000毫升，直至胸液完全吸收。過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕啰音，PaO2下降，我們稱這種反應(yīng)為復(fù)張后肺水腫。此時(shí)應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測病情及酸堿平衡。這是一種可以預(yù)防避免的反應(yīng)。另一種是不能人為避免的反應(yīng)，表現(xiàn)為在抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒必要向胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物。但可以注入鏈激酶等防止胸膜粘連。
糖皮質(zhì)激素：可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。適應(yīng)癥：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重，胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用**30mg/天，分三次服用，待患者體溫正常、全身毒性癥狀減輕或消退、胸液明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程4～6周。
惡性胸腔積液：治療性胸穿抽液和胸膜固定術(shù)是治療惡性胸腔積液的常用方法。這類患者需反復(fù)胸腔穿刺抽液。但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多（1升胸液含蛋白40克），為此，可在用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成。若同時(shí)注入少量利多卡因及**，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。
參考文獻(xiàn)
1.內(nèi)科學(xué)第8版[M].人民衛(wèi)生出版社。葛均波，徐永健主編，2013-03.
2.內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)指導(dǎo)與習(xí)題集[M].人民衛(wèi)生出版社.謝燦茂，李廣然，葉任高主編.2005-07
胸腔積液就是指在由臟層胸膜和壁層胸膜形成的密閉的胸腔里出現(xiàn)了液體，如果胸腔里面的液體只有5～15ml的話，在呼吸運(yùn)動時(shí)起潤滑作用，這當(dāng)然是有好處的；胸膜腔內(nèi)每天有500～1000ml的液體形成與吸收，任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)液體產(chǎn)生增多或吸收減少，導(dǎo)致過多的液體在胸膜腔內(nèi)聚集，即可產(chǎn)生病理性的胸腔積液。如果積的液體是水，就是所謂的胸腔積液；積的液體是血，就叫血胸；積的液體是膿，就叫膿胸；積的液體是乳糜樣的，就稱乳糜胸。
胸腔里的液體是怎樣產(chǎn)生和吸收的呢？
這里涉及到產(chǎn)生與吸收這樣的一對相互作用力，不難理解胸腔積液的出現(xiàn)是由于產(chǎn)生的力量大于吸收的力量了。因此我們需要記住的第一個(gè)知識點(diǎn)是：促使胸腔積液產(chǎn)生的力量有胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高了，胸膜的通透性增加了；胸膜吸收力量減弱的有胸膜毛細(xì)血管內(nèi)的膠體滲透壓降低了，壁層胸膜的淋巴引流障礙了。另外，血胸，膿胸、乳糜胸的形成多與損傷有關(guān)，比如胸主動脈破裂產(chǎn)生血胸；食管破裂產(chǎn)生膿胸；胸導(dǎo)管破裂形成乳糜胸。
胸腔積液可分為漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液兩類，怎樣區(qū)分呢？
（二）根據(jù)胸腔穿刺的胸液檢查來分：
（1）外觀：漏出液清澈透明，無色或淡黃色，不凝固；滲出液顏色深，呈透明或渾濁的草黃色或棕黃色，或血性，可自行凝固。
（2）比重、黏蛋白定性、蛋白質(zhì)含量和細(xì)胞數(shù)檢查?？筛鶕?jù)比重（以1.018為界），蛋白質(zhì)含量（以30g/L為界）、細(xì)胞數(shù)（以500x106/L為界）小于界限為漏出液，大于為滲出液；Rivalta試驗(yàn)陽性是滲出液；陰性是漏出液。
（3）葡萄糖和pH值：漏出液和大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，膿胸和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯降低，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核，惡性胸腔積液中含量可<3.30mmol/L。PH降低見于膿胸，食管破裂，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；PH<7.0，僅僅見于膿胸和食管破裂所致的胸腔積液。
（4）酶：滲出液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，>200U/L，且胸腔積液/血清LDH比值>0.6。LDH>500U/L常提示惡性腫瘤或并發(fā)細(xì)菌感染。淀粉酶升高可見于急性胰腺炎和惡性腫瘤；腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高，結(jié)核性胸膜炎多高于45U/L,且診斷敏感性較高。而惡性胸腔積液ADA往往<45U/L。
（5）脂類：乳糜胸腔積液甘油三酯>1.24mmol/L。
（6）膽紅素：胸腔積液和血清膽紅素的比值（大于0.6）有助于滲出液的診斷。
（7）病原體、免疫學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查：有助于明確病因。
臨床表現(xiàn)
原發(fā)病癥狀：如結(jié)核病所致胸腔積液者可有低熱、乏力、消耗等結(jié)核中毒癥狀；心力衰竭患者有心功能不全的癥狀；肺炎相關(guān)性胸腔積液和膿血常有發(fā)熱和咳嗽咳痰；肝膿腫者有肝區(qū)疼痛。
體征：視診可見患側(cè)呼吸動度減弱；觸診可見患側(cè)語顫減弱，氣管向健側(cè)移位等；叩診可見濁音；聽診可見呼吸音減弱或者消失。輔助檢查：首先胸部X線立位片，不僅可以明確診斷，還可以判斷積液的多少。少量時(shí)可見到肋膈角變鈍，大量時(shí)可以見到肺的下野均勻致密陰影，上緣呈弧形，外高內(nèi)低。
胸腔穿刺是胸腔積液必不可缺的一項(xiàng)診療技術(shù),涉及的知識考點(diǎn)就是穿刺的部位：
意義：胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，使患者體溫下降。
注意事項(xiàng)：大量胸液者可每周抽液2～3次，首次不超過700ml,以后每次抽液量不應(yīng)超過1000毫升，直至胸液完全吸收。過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕啰音，PaO2下降，我們稱這種反應(yīng)為復(fù)張后肺水腫。此時(shí)應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測病情及酸堿平衡。這是一種可以預(yù)防避免的反應(yīng)。另一種是不能人為避免的反應(yīng)，表現(xiàn)為在抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒必要向胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物。但可以注入鏈激酶等防止胸膜粘連。
糖皮質(zhì)激素：可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。適應(yīng)癥：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重，胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用**30mg/天，分三次服用，待患者體溫正常、全身毒性癥狀減輕或消退、胸液明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程4～6周。
惡性胸腔積液：治療性胸穿抽液和胸膜固定術(shù)是治療惡性胸腔積液的常用方法。這類患者需反復(fù)胸腔穿刺抽液。但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多（1升胸液含蛋白40克），為此，可在用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成。若同時(shí)注入少量利多卡因及**，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。
參考文獻(xiàn)
1.內(nèi)科學(xué)第8版[M].人民衛(wèi)生出版社。葛均波，徐永健主編，2013-03.
2.內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)指導(dǎo)與習(xí)題集[M].人民衛(wèi)生出版社.謝燦茂，李廣然，葉任高主編.2005-07
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