先兆流產(chǎn)要不要用黃體酮“保胎”？
對于黃體酮，我們情有獨鐘已久，似乎從參加工作，師傅帶入開始，就一直用到現(xiàn)在，早孕，陰道少許出血或者僅有小腹疼痛，好吧，來一組黃體酮或口服或肌注或陰道置藥，死馬活馬先上了再說。雖然已經(jīng)有很多觀點指出這個東西其實對于大多數(shù)早期自然流產(chǎn)來說，沒有什么用，但是它不但深入患者心，也在很多醫(yī)者心中根深蒂固，先兆流產(chǎn)用藥必殺技。我們先來看看一個先兆流產(chǎn)的保胎病例：
孕婦基本情況：32歲，職業(yè)農(nóng)民。
病史：10月28日因陣發(fā)性下腹部脹痛1天，門診擬“早孕，先兆流產(chǎn)”入院。平素月經(jīng)周期正常，此次末次月經(jīng)2018年8月22日，10月25日尿早孕試紙檢測確診妊娠，10月27日下午無明顯誘因出現(xiàn)下腹部脹痛，呈陣發(fā)性，偶有腰酸，無陰道流血等其他癥狀，休息后下腹脹痛無明顯緩解，但也未加重。停經(jīng)后無有毒物質(zhì)、放射線接觸史，停經(jīng)約6周后有明顯惡心、反胃等早孕反應(yīng)，無嘔吐癥狀，仍能正常進(jìn)食。既往無傳染病史及外傷手術(shù)史，孕2產(chǎn)1，2005年足月分娩1女孩，2017年IVF妊娠5周稽留流產(chǎn)1次。生活無不良嗜好。無家族遺傳病史。
查體：T36.4℃，P74次/分，R20次/分，BP110/78mmHg，身高155cm，體重51kg，下腹部無壓痛及反跳痛，外陰有少許色黃分泌物附著，外陰輕度充血潮紅，無異物生長，陰道內(nèi)分泌物色黃，量稍多，質(zhì)粘，無臭味，宮頸柱狀上皮外翻，宮口已產(chǎn)型，宮口無擴(kuò)張，未見有出血。未做雙合診。
輔助檢查：10月26日門診
B超：宮內(nèi)早孕，孕齡約8周邊；子宮肌壁稍低回聲團(tuán)（小肌瘤？），宮頸納囊；
血檢：雌二醇2417.1pmol/l，孕酮85.70nmol/L，血HCG130871.0mIU/mL；
血型：A型，RH陽性；
白帶常規(guī)：清潔度Ⅲ，白色念珠菌+，WBC+++；
尿常規(guī)：白細(xì)胞+1；
入院診斷：1、先兆流產(chǎn)2、孕3產(chǎn)1孕9周+4天。
診治經(jīng)過：
入院后完善檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、G6PD、凝血四項、甲功五項、乙肝兩對半，艾滋病，梅毒、丙肝抗體均無異常。心電圖無異常。
治療方法：即予維生素E丸100mg，2次/天、黃體酮膠囊口服200mg,1次/天，及黃體酮注射液20mg肌注，1次/天，孕康口服液20ml，3次/天，進(jìn)行保胎治療。至10月30日腹痛腹脹感消退，無陰道流血。繼續(xù)用藥，至11月01日查雌二醇2265.9pmol/l，孕酮118.07nmol/L，血HCG110980mIU/mL。2018-11-05查雌二醇2795.1pmol/l，孕酮109.84nmol/L，血HCG97973.0mIU/mL；B超示：子宮增大，輪廓清，于宮體前壁探及兩個稍低回聲團(tuán)，較大約1.0x0.7cm,邊界尚清，尚規(guī)整，內(nèi)回聲欠均，余肌壁回聲欠均，宮內(nèi)探及孕囊，大小約5.4x3.5x2.4cm,囊內(nèi)探及胚胎，頭臀長約2.3cm,有心管搏動。宮頸探及數(shù)個無回聲區(qū)，較大約0.5x0.4cm,邊界清，規(guī)整，后方回聲增強(qiáng)。雙側(cè)附件回聲未見明顯異常。提示：1、宮內(nèi)早孕，孕齡約9周。治療后已無腹痛腹脹，無陰道流血等癥狀，予出院。
這個病例的特點：
1、既往月經(jīng)正常的，僅有小腹脹痛，陣發(fā)性，不劇，無陰道流血。
2、B超檢查宮內(nèi)胎兒孕周大小與停經(jīng)時間相符。有肌壁間小的肌瘤，兩次B超結(jié)果均未提示有宮內(nèi)積血異常。
3、孕酮和HCG查了三次，孕酮值按日期順序10-28~11-01~11-05分別為85.70、118.07、109.84nmol/L，血HCG入院時130871.0mIU/mL，然后兩次復(fù)查為漸降。
4、治療：不但口服了黃體酮膠囊，還注射了黃體酮注射液。
看完了病例，你有什么感想？弄明白為什么要用黃體酮“保胎”沒有，還口服+注射雙管齊下來的？血孕酮值有異常嗎？孕酮值為什么是有波動的？HCG為什么下降了？
就此病例，我們要弄明白以下情況：
1、先兆流產(chǎn)的定義：先兆流產(chǎn)指妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血,常為暗紅色或血性白帶,無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。根據(jù)這個定義，判斷一下這個病例是否已經(jīng)完全具備診斷“先兆流產(chǎn)”的條件。還要思考一下是否有陣發(fā)性的小腹微脹痛就能診斷先兆流產(chǎn)。
2、胚胎著床后31%發(fā)生自然流產(chǎn)，而自然流產(chǎn)發(fā)生的原因中，胚胎因素中的胚胎或胎兒染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因，約占50%~60%。如果是這方面的原因，那就意味著不管是用黃體酮還是其他什么神藥，都不能阻止自然流產(chǎn)的發(fā)生，也就保不了胎。
3、患者就診時孕9周左右的時間，這個時候是人絨毛膜促性腺激素的峰值階段，峰值后檢測，hCG就表現(xiàn)為漸降的一個情況。
4、治療方面：對于先兆流產(chǎn)，建議是適當(dāng)休息，禁性生活。黃體功能不全者可肌內(nèi)注射黃體酮，或者口服孕激素制劑。需要注意“黃體功能不全”才是使用黃體酮的指征。
這一例患者有沒有黃體功能不全的證據(jù)呢？
似乎是找不到充足的證據(jù)來判斷有黃體功能不足。孕酮在體內(nèi)是呈脈沖式分泌，血孕酮的測定值波動程度很大，對臨床的指導(dǎo)意義不大。也就是說在孕早期通過檢測孕酮值來進(jìn)行診斷先兆流產(chǎn)是沒有指導(dǎo)意義的。一般在妊娠早期孕酮的水平在79.25~92.76nmol/L范圍內(nèi)提示宮內(nèi)妊娠存活，妊娠8~10周后胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕酮的主要來源，妊娠9~12周血孕酮約120nmol/L,但是有10%的正常妊娠婦女血清孕酮值是低于79.25nmol/L的。所以本例孕婦入院時孕酮85.70nmol/L，也不能判斷是異常的低值。所以可以說是沒有診斷黃體功能不全的證據(jù)，也就沒有充足的使用黃體酮治療的證據(jù)。雖然入院后兩次檢測孕酮是處于上升狀態(tài)，但是胎兒存活發(fā)育狀態(tài)下，就算不用黃體酮，孕酮也可以處于上升狀態(tài)的。
有研究認(rèn)為在習(xí)慣性流產(chǎn)的先兆流產(chǎn)患者的治療中使用黃體酮可以減少流產(chǎn)發(fā)生率，此例患者無習(xí)慣性流產(chǎn)史，也不是高齡孕婦，所以用黃體酮的證據(jù)也不充分。
根據(jù)這些情況，筆者認(rèn)為這個病例中使用黃體酮是沒有足夠的依據(jù)的，做為醫(yī)生的你又是怎么看的呢？
參考資料：
1.《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版
2.《實用不孕不育診斷與治療》 陳建明主編
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