做右腎取石手術，創(chuàng)口卻在左腰部，手術室核對再次敲響警鐘！
2019-12-06 14:08
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來源：
作者：點*管
責任編輯：點滴管
[導讀] 11月19日，患者劉某在北海市人民醫(yī)院接受全麻下右腎取石手術。不料手術期間，主刀醫(yī)生將取石的創(chuàng)口開在了劉先生腰部左側，弄錯了手術部位。
做右腎取石手術，創(chuàng)口卻在左腰部
11月19日，患者劉某在北海市人民醫(yī)院接受全麻下右腎取石手術。不料手術期間，主刀醫(yī)生將取石的創(chuàng)口開在了劉先生腰部左側，弄錯了手術部位。
圖源：南國早報
11月27日，北海市人民醫(yī)院醫(yī)患關系辦公室一名負責人回復稱，系因醫(yī)務人員疏忽大意所致。
該負責人介紹，事情是這樣的↓↓
11月19日，患者劉先生被送入手術室后，在全麻狀態(tài)下進行右腎取石術。
▲示意圖
圖源：南國早報
劉先生原本是截石位（仰臥床上），在手術進行到一定階段后，需從腰背部進行穿刺。醫(yī)務人員將劉先生翻了個身，改為俯臥位。
▲示意圖
圖源：南國早報
而當時，醫(yī)務人員沒有換位置，把劉先生腰部的左側當成了右側。
關于泌尿外科差錯事件的通報
對于該事件，11日29日晚，北海市人民醫(yī)院對外通報稱，事發(fā)后，醫(yī)院成立工作組對事件進行認真調(diào)查，在市衛(wèi)生健康委的指導下，經(jīng)研究作出處理決定，愿意對此事件造成的損失予以補償，具體事宜正與患者家屬協(xié)商。對手術主要責任人、泌尿外科科主任予以行政職務由科主任低聘為科副主任，技術職稱由正高低聘為副高，時間為半年，取消其年度評優(yōu)評先資格，所在科室取消年度評優(yōu)評先資格，其個人作出深刻檢查。對該手術其他相關個人進行全院通報，取消相關個人年度評優(yōu)評先資格，并作出深刻檢查。
同時，醫(yī)院召開全院職工大會，就此事件開展警示教育。針對此事件暴露出的醫(yī)院管理疏漏，制度落實不到位等問題，醫(yī)院從即日起開展為期三個月的醫(yī)院制度落實整治行動，查漏補缺，落實制度，杜絕類似情況發(fā)生。
圖源：北海市人民醫(yī)院官網(wǎng)截圖
12月4日，北海市人民醫(yī)院發(fā)布關于泌尿外科差錯事件的后續(xù)通報。通報中顯示，醫(yī)院邀請廣州專家為患者劉某進行了手術，手術過程順利。同時，在北海市衛(wèi)健委協(xié)商和醫(yī)患**人民調(diào)解委員會主持調(diào)解下，醫(yī)院與患者劉某家屬經(jīng)過友好協(xié)商達成了調(diào)解協(xié)議。
圖源：北海市人民醫(yī)院官網(wǎng)截圖
手術安全核查制度要謹記
本次事件中，醫(yī)務人員把患者翻個身的功夫，就發(fā)生了手術部位的錯誤。為了防止類似的醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員一定要遵循醫(yī)療規(guī)范做好手術安全核查。
實施手術安全核查的內(nèi)容及流程為↓↓
1、麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。
2、手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
3、患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。
4、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。
患者安全無小事，醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行手術安全核查制度，希望北海市人民醫(yī)院這起安全警示事件成為我們前車之鑒，預防開錯手術部位的嚴重差錯發(fā)生。
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