對化療后嘔吐說“不”
2021-09-07 03:00
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來源：醫(yī)學(xué)用藥參考
作者：醫(yī)****考
責(zé)任編輯：醫(yī)學(xué)用藥參考
[導(dǎo)讀] 如何避免化療后引起的惡心、嘔吐，超全總結(jié)帶你對嘔吐說不。
近年來腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)報道2020年我國約有457萬例新發(fā)癌癥病例和300萬例死亡病例。腫瘤患者的臨床治療包括外科手術(shù)、放療、化療等，對于大部分惡性腫瘤病人來說，化療是主要治療手段。然而腫瘤化療往往存在著許多不良反應(yīng)，其中化療引起的惡心、嘔吐最為常見。那么如何避免此不良反應(yīng)，如何對化療引起的嘔吐(CIVN)說不，且看下文。化學(xué)受體感受區(qū)(CTZ)中存在多種不同的與惡心嘔吐相關(guān)的神經(jīng)受體，主要有多巴胺(D2)受體、蕈堿型膽堿能(M)受體、5一羥色胺(5-HT3)受體、NK-1受體、組胺(Hl、H2)受體和阿片(O)受體等。多數(shù)化療藥物通過刺激化學(xué)催吐感受器(CTZ)從而引起嘔吐中樞(VC)的興奮，產(chǎn)生惡心嘔吐。中樞途徑主要位于大腦，一般在應(yīng)用抗腫瘤藥物24h之后發(fā)生嘔吐，通常表現(xiàn)為藥物誘導(dǎo)的延遲性嘔吐(25～120h)。P物質(zhì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中激活神經(jīng)激肽-1(NK-1)的主要神經(jīng)遞質(zhì)，與延遲性嘔吐相關(guān)。當(dāng)化療藥物刺激胃和近段小腸粘膜，腸嗜鉻細胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)(5-HT、P物質(zhì)、大麻素、血清素等)刺激腸壁上的迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維，將信號傳入到腦干直接刺激嘔吐中樞的神經(jīng)核，或間接通過CTZ啟動嘔吐反射。外周途徑一般在給予抗腫瘤藥物24h之內(nèi)發(fā)生嘔吐，通常表現(xiàn)為急性嘔吐(0～24h)。注:圖片引用自腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔吐防治中國專家共識(2019年版)根據(jù)化療藥物致吐等級，結(jié)合多重因素例如化療相關(guān)因素(大劑量化療藥物、多種化療藥物聯(lián)用、化療藥物靜脈滴注速度快、接受多個周期化療)、患者自身因素(女性、有暈動癥或孕吐史、50歲以下、飲酒史、焦慮癥、既往有化療引起惡心嘔吐史)、評估病史因素(是否使用阿片類藥物、存在不完全性或完全性腸梗阻、前庭功能障礙、腫瘤腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥、肝功能異常等)明確抗腫瘤藥物治療方案的致吐風(fēng)險。止吐治療應(yīng)先于抗腫瘤治療，預(yù)防性給予止吐藥，盡量避免發(fā)生CIVN。根據(jù)擬行抗腫瘤治療方案的致吐風(fēng)險、患者自身的高危因素、既往發(fā)生惡心嘔吐的嚴重程度，制訂個體化的防治方案。本次化療周期結(jié)束后，在進行下一周期治療前，重新評估并調(diào)整治療方案，如出現(xiàn)暴發(fā)性嘔吐則應(yīng)考慮加強止吐治療，如加用NK-1受體拮抗劑或奧氮平、調(diào)整5-HT3受體拮抗劑的劑量(強度或頻率)等。如果是非治愈性的化療，處理難治性嘔吐時可考慮調(diào)整治療方案。防治化療后嘔吐最首要的還是需對致吐風(fēng)險較高的患者進行預(yù)防性給藥，那么首先需要明確不同抗腫瘤藥物的致吐風(fēng)險。臨床普遍將化療藥物按照未進行預(yù)防處理時發(fā)生急性嘔吐的風(fēng)險比率分為高度、中度、低度和輕微4個致吐風(fēng)險等級，分別對應(yīng)的急性嘔吐發(fā)生率為＞90%、30%～90%、10%～30%和＜10%。對低-輕微或輕微致吐風(fēng)險方案不做常規(guī)預(yù)防。需注意，化療藥物的聯(lián)合使用和多療程化療均有可能增加惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險。目前臨床上常用的止吐藥物根據(jù)其作用機制大致分為5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、非典型抗精神病藥物、苯二氮?類藥物、吩噻嗪類藥物、其他類型的止吐藥物等，其代表藥物、作用機制及不良反應(yīng)如下表所示:對于靜脈抗腫瘤藥物所致惡心嘔吐的預(yù)防治療，一般選擇聯(lián)合方案，二聯(lián)、三聯(lián)甚至四聯(lián)。一般聯(lián)合方案都包括5-HT受體抑制劑、地塞米松。在低致吐風(fēng)險建議使用單一止吐藥物，推薦5-HT3受體拮抗劑、地塞米松、多巴胺受體拮抗劑或氯丙嗪預(yù)防嘔吐。輕微致吐風(fēng)險藥物所致惡心嘔吐不必在化療前常規(guī)給予止吐藥物。對于口服抗腫瘤藥物所致惡心嘔吐的防治，風(fēng)險較高的選擇單藥即可，推薦口服/外用5-HT受體拮抗劑，持續(xù)每日給藥。風(fēng)險較低的，不做常規(guī)預(yù)防，僅在有必要時給予止吐藥(5-HT受體拮抗劑、甲氧氯普胺、異丙嗪)。對于部分患者盡管進行了預(yù)防性給藥，但仍可能出現(xiàn)惡心、嘔吐。這種情況下，需要進行止吐方案的調(diào)整，調(diào)整方法包括：1.含NK-1受體拮抗劑的三聯(lián)方案與含奧氮平的三聯(lián)方案相互轉(zhuǎn)換;2.含奧氮平的三聯(lián)方案轉(zhuǎn)變?yōu)楹忱劝返娜?lián)方案;3.NK-1受體拮抗劑聯(lián)合奧氮平四聯(lián)方案;4.在方案中增加其他作用機制的藥物(如多巴胺受體拮抗劑或氟哌啶醇);5.調(diào)整5-HT3受體拮抗劑的給藥劑量或給藥頻率;8.對于接受非根治性化療的患者，如在調(diào)整止吐藥物后仍然不能耐受或不愿意繼續(xù)原方案，可考慮更換其他致吐風(fēng)險更小的化療方案;注:對含有奧氮平的方案，如果需要使用苯二氮類藥物，只能口服勞拉西泮;含奧氮平的四聯(lián)方案尚無中國人群臨床研究數(shù)據(jù)，僅推薦該方案用于經(jīng)三藥聯(lián)合方案預(yù)防仍然出現(xiàn)惡心嘔吐的難治性患者;使用復(fù)方奈妥匹坦/帕洛諾司瓊膠囊的患者，可不再使用5-HT3受體拮抗劑;注:*:如果第1天采用帕洛諾司瓊或者格拉司瓊透皮貼劑，則后續(xù)不再使用，否則應(yīng)在第2～3天繼續(xù)使用;**:應(yīng)覆蓋至治療結(jié)束后1～2d;***:每天使用，延遲性惡心嘔吐風(fēng)險較高的化療方案，應(yīng)在化療結(jié)束后持續(xù)使用2～3d，評估患者對糖皮質(zhì)激素的耐受性，如無高危因素或無法耐受糖皮質(zhì)激素的患者，可僅在第1天使用;5-HT:5-羥色胺;NK-1:神經(jīng)激肽-1;iv:靜脈注射;po:口服;qd:每天1次;bid:每天2次
[1] 中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會. 腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔吐防治中國專家共識(2019年版)[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2019,11(11):16-26.[2] [1]中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會；[2]中國臨床腫瘤學(xué)會抗腫瘤藥物安全管理專家委員會. 腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志,2014(3):263-273.[3] 楊蘭. 腫瘤化療患者止吐藥物臨床應(yīng)用分析[J]. 中國藥物警戒,2020,17(8):523-525,530.[4] 王晶,范琴. 止吐藥物的研究進展[J]. 中外健康文摘,2012,9(44):51-52.
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