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據(jù)了解，距離文件發(fā)布前十余天，國務院總理主持召開國務院常務會議，審議通過該《意見》。

有業(yè)內(nèi)人士認為，此次《意見》審議通過并出臺，表明政府對于醫(yī)療保障基金使用的規(guī)范化、透明化管理的重視程度進一步提高。另外，對于整個醫(yī)療行業(yè)將產(chǎn)生積極的推動作用。

另外，今年5月1日施行的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》明確，將由省級醫(yī)療保障行政部門負責組織實施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。從國家隊主導到本省醫(yī)保局直接牽頭，檢查頻次和力度或?qū)⒏?、更大，此次《意見》也再次明確各級醫(yī)保局職責。

需要關注的是，《意見》在醫(yī)保監(jiān)管環(huán)節(jié)中，重點提到五個常態(tài)化監(jiān)管項目、五個監(jiān)管機制，明確成體系地推進基金監(jiān)管工作。

五個監(jiān)管項目，全部常態(tài)化

五個常態(tài)化監(jiān)管包括：飛行檢查常態(tài)化、專項整治常態(tài)化、日常監(jiān)管常態(tài)化、智能監(jiān)控常態(tài)化、社會監(jiān)督常態(tài)化。

其中，除了“日常監(jiān)管常態(tài)化”中提到要推進研究制定醫(yī)?；鹗褂萌粘１O(jiān)管辦法，出臺統(tǒng)一明確的監(jiān)督檢查事項清單、檢查工作指南外，其余四項常態(tài)化均已陸續(xù)出臺詳細的相關文件。和此前文件相比，《意見》提出哪些新要求？

1.飛行檢查常態(tài)化

《意見》提出，要建立健全部門聯(lián)合檢查機制，制定并公開飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細化操作規(guī)程，規(guī)范飛行檢查及后續(xù)處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。

實際上，去年國家醫(yī)保局發(fā)布《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，這是國家醫(yī)保局開展飛行檢查近五年以來，第一次以文件形式正式披露飛檢的工作重點與各項要求，包括飛檢的檢查對象、檢查內(nèi)容、人員組成、組織實施等，追溯過去兩年半的兩定醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為，效果顯著。

此次國務院正式發(fā)文，還強調(diào)要及時匯總建立飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題清單，為強化日常監(jiān)管、防范同類問題系統(tǒng)性頻發(fā)提供參照借鑒。至此，2023年醫(yī)保飛檢檢查工作方案或?qū)⑻嵘先粘獭?/span>

2. 專項整治常態(tài)化

今年4月底，國家醫(yī)保局聯(lián)合四部門印發(fā)了《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，針對打擊騙保整治工作提出了多項舉措，包括重點整治骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域；重點藥品、耗材；虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。

在此基礎上，《意見》要求強化跨部門綜合監(jiān)管合力，加強醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，常態(tài)化開展專項整治行動。推動專項整治工作成果轉(zhuǎn)化為管用有效的查辦經(jīng)驗及監(jiān)管規(guī)范標準，推進完善醫(yī)藥服務價格和醫(yī)保支付政策并建立健全相關機制。

3. 日常監(jiān)管常態(tài)化

關于日常監(jiān)管，《意見》提出三個要求：

一是，出臺統(tǒng)一明確的監(jiān)督檢查事項清單、檢查工作指南等，提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。

二是，合理制定并嚴格執(zhí)行年度監(jiān)督檢查計劃，對數(shù)據(jù)指標異常的定點醫(yī)藥機構(gòu)加強現(xiàn)場檢查，對上級部門交辦的問題線索、舉報投訴涉及的定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場核查，依法依規(guī)處理。

三是，強化醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)費用審核，落實日常核查全覆蓋。

4. 智能監(jiān)控常態(tài)化

目前，我國已經(jīng)有成熟運用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術的醫(yī)保監(jiān)管經(jīng)驗。據(jù)國家醫(yī)療保障局局長胡靜林透露，2022年，我國通過智能監(jiān)控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數(shù)的26%。僅一個虛假住院的大數(shù)據(jù)模型，精準鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。

對此，《意見》強調(diào)，還要創(chuàng)新監(jiān)管方式，加快醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設和應用，加強動態(tài)維護升級，不斷提升智能監(jiān)控效能。實施國家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測項目，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，通過大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為規(guī)律，有針對性地加大宏觀管控、現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精準打擊力度。

就在5月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》。“兩庫”解決了各地自建智能監(jiān)控規(guī)則權(quán)威性和實用性不足的問題，促進智能審核和監(jiān)控在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中發(fā)揮作用。

5. 社會監(jiān)督常態(tài)化

共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不僅僅關系到醫(yī)保局、醫(yī)療機構(gòu)，也是每一個公民的職責。

自2018年起，國家醫(yī)保局會同財政部聯(lián)合印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》開始，我國就建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。2022年11月，前述暫行辦法的配套文件《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》發(fā)布，全面構(gòu)建了包括社會監(jiān)督在內(nèi)的立體式基金監(jiān)管體系。

為了進一步適應基金監(jiān)管新形勢，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用，《意見》提出，要繼續(xù)完善社會監(jiān)督，健全醫(yī)?；鹋e報投訴機制，落實舉報獎勵制度，持續(xù)開展典型案例曝光，強化警示震懾，調(diào)動全社會參與基金監(jiān)管的積極性。

五個監(jiān)管機制：建立抽查復查、倒查追責機制

由于醫(yī)療領域相對封閉、專業(yè)性強、利益誘惑較大，醫(yī)保監(jiān)管難度很大。據(jù)國家醫(yī)保局、中紀委等官方曝光，醫(yī)療機構(gòu)騙保主要集中體現(xiàn)在以下幾方面：

一是各類欺詐騙保行為呈現(xiàn)出利益主體多、涉及范圍廣、騙保手法多等特性，而且不同行為主體實施的欺詐騙保行為方式不同，從而導致醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在“發(fā)現(xiàn)難、認定難”等問題。

二是，騙保方式由顯性轉(zhuǎn)向隱性，騙保形式也在經(jīng)歷從個體到團伙，再到醫(yī)患合謀、聯(lián)合騙保的演變過程，并呈現(xiàn)出跨地區(qū)、電子化特點。

面對如今的現(xiàn)狀，國家醫(yī)保局相關負責人也表示，“要清醒地看到，當前醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢依然嚴峻，欺詐騙保仍然呈高發(fā)態(tài)勢。”

為破解監(jiān)管難題，必須要健全完善制度機制！對此，《意見》提出五項要求：

五個監(jiān)管機制

1. 建立抽查復查、倒查追責工作制度，對于存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處，同時做好協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接。

2. 加強多部門協(xié)同，對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監(jiān)察機關，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責問責機制，強化震懾效應。

3. 推進定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級分類管理，探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)通過自查自糾規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椋鲃勇男嗅t(yī)?；鹗褂弥黧w責任。

4. 各級醫(yī)保行政部門要將異地就醫(yī)作為飛行檢查、日常監(jiān)管等工作的重點，防范異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保風險。

5. 對醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實不到位、出現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管嚴重問題或存在重大風險隱患的，國家醫(yī)保局可采取函詢或約談等方式，督促指導相關醫(yī)保行政部門及定點醫(yī)藥機構(gòu)等嚴格履行相關責任并抓好整改落實。

來 源 | 基層醫(yī)聲公社

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