【DOC】中醫(yī)完整病歷模板_中醫(yī)病例范文模板 - 醫(yī)學資源下載
2013-08-06 05:00
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上傳日期:2013-01-21 10:33:20
中醫(yī)完整病歷模板時間
姓名 醫(yī)范文 工作單位職別 上海彭浦機器廠炊事員 性別 男 住址 上海市中山中1316號 年齡 52歲 入院日期 2010-1-4 婚否 已婚 病史采取日期 2010-1-4 籍貫 江蘇建湖縣 病史記錄日期 2010-1-4 民族 漢 病史陳述者 患者本人 主訴 上腹部隱痛1年,伴頭昏,黑便2次
姓名 醫(yī)范文 工作單位職別 上海彭浦機器廠炊事員
性別 男 住址 上海市中山中1316號
年齡 52歲 入院日期 2010-1-4
婚否 已婚 病史采取日期 2010-1-4
籍貫 江蘇建湖縣 病史記錄日期 2010-1-4
民族 漢 病史陳述者 患者本人
主訴 上腹部隱痛1年,伴頭昏,黑便2次
現病史 患者于2009年初起發(fā)現上腹部無規(guī)律性隱痛,不暖氣、泛酸,無惡心、嘔吐、與飲食無明顯關系。半年后病情逐漸加重,上腹部隱痛從無規(guī)律性發(fā)展為有規(guī)律性,一般在飯后2~3小時發(fā)生,無放射性痛,偶有暖氣、反酸、未發(fā)現嘔吐、黑便、腹部喜暖喜按,得食則安。每次疼痛持續(xù)約15~20分鐘。服硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后癥狀可以緩解。自得疼痛規(guī)律性后,自己每天在發(fā)病前一小時服藥,可以避免發(fā)病或減輕癥狀。今年元月3日上午無顯誘因突感神經疲乏力,下午一時感腹況且燒灼感,3時左右進熱麥乳精300ml。繼而出現精神萎軟。四肢乏力,解黑色糊狀大便約150g,20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫、即送本院急診。當時神志清楚,血壓正常,大便隱血試驗+++,血紅蛋白88g/L。給補液、止血等治療,4日清晨又解柏油樣糊狀便一次,約200g。頭昏如房轉屋倒,視物模糊、兩腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。
過去史 平素健康,幼年時有無患過“麻疹”不詳,否認膿血便及其他急慢性傳染病史。預防接種不清楚。
系統回顧
五官器:牙4|曾因“齲病”經常疼痛,于10余年前拔除,余無特殊。
呼吸:無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循環(huán)系:無心悸、氣短、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難諑下肢浮腫史。
消化系:1989年因大便表面有鮮血,診斷“肛裂”出血,已愈。無慢性腹瀉史,無黃疸史。
血液系:無頭昏、皮膚粘膜出血及其他慢性出血史。
泌尿生殖系:無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障礙史,無腰豢、浮腫史。
神經精神系:無頭痛、眩暈、昏厥、抽畜、意識障礙及精神錯亂史。
運動系:無關節(jié)疼痛、運動障礙、脫位及骨折骨。
外傷、手術史:1999年左手背及右示指外傷,致示指第1~2兩節(jié)缺損,左手背疤痕。
中毒及藥物過敏史:無。
個人史 生于上海,未到過外地。16歲參加工作,吸煙20年,每天10~20支;飲酒20年,每次白酒50ml 。近半年已戒煙。20歲結婚,妻有高血壓史。
家庭史 20年前父患結核病故;母10年前病故,病因不詳;姐有高血壓病史。二子一女身健康。
體格檢查
一般情況 體溫37℃,脈搏62/min,脈象細緩,呼吸16/min,血壓18/11kpa(135/82.5mmHg)發(fā)育正常。營養(yǎng)中等。輕度貧血貌,自由體位,表情自然,神經清楚,應答切題,檢查合作。
皮膚 面色微萎黃,無黃染,彈性好,無水腫、出汗,無皮疹、紫癜。胸腹部多處散在共豆大小白斑、針尖大小紅痣及少數黑痣。左手背疤痕如雞爪狀,無肝臟、血管蛛及潰瘍。
淋巴結 全身淺表淋巴結無腫大、壓痛。
頭部
頭顱:無畸形,無壓痛,無外傷、疤痕、頭發(fā)烏黑光澤、分布均勻。
眼部:眉毛不脫落,脻毛無倒生,雙眼無浮腫,眼球不突出,瞼結膜稍蒼白,球結膜無充血,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側瞳孔等大,對光反應良好。視力較差。
耳部:兩側耳郭無畸形,外耳道無溢膿及出血,乳突無壓痛,聽力粗測正常。
鼻部:無畸形,無鼻塞、流涕、鼻中隔無偏曲,嗅覺無特殊,各鼻竇無壓痛。
口腔:口唇稍淡,無皰疹,皸裂,牙齒4缺如,齲蝕,齒齦無腫痛,出血及溢膿,舌質偏淡,舌苔薄白,舌居中,無震顫,萎縮,口腔粘膜無斑疹、潰瘍,無假膜或色素沉著。扁桃體不大,咽部無充血,懸雍垂居中。
頸部 以稱,柔軟,甲狀腺不大,頸靜脈無怒張,未見異常動脈搏動,氣管居中。
胸部 胸廓兩側對稱,肋間隙稍見增寬,胸壁無壓痛及靜脈曲張,乳房對稱。
肺臟 視診:呼吸運動兩側對稱。
觸診:語顫兩側相等,無胸膜摩擦感。
叩診:兩肺叩診呈清音,肺下界在肩胛下角線第10肋間,呼吸活動度4cm。
聽診:兩肺呼吸音清楚,未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。
心臟視診:心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm ,無彌散,心前區(qū)無局限膨隆及異常搏動。
觸診:心尖搏動最強部位于在第5肋間鎖骨中線內0.5cm,無抬舉性沖動,無摩擦感及細震顫。脈細緩。
叩診:心濁音界如右表。
聽診:心律齊,心律62/min,心尖部可聞及Ⅰ級吹風樣收縮期雜音,其他各瓣音區(qū)無雜音,無心包摩擦音。A2>P2。
左(Cm) 肋間 右(cm)
2 Ⅱ 3
3 Ⅲ 5
3 Ⅳ 7
Ⅴ 9
腹部視診:腹平坦,兩側對稱,腹式呼吸存在,無腹壁靜脈曲線,無胃腸蠕動波及腸型。
觸診:腹柔軟,無壓痛及反跳痛,喜按,肝肋緣下1cm、劍突下3cm、質軟,邊緣銳,表面滑、無觸痛。脾肋下未觸及,腎未觸及。
叩診:肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間,肝、脾區(qū)無叩無痛,無過度回聽響,腹部無移動性音。
聽診:腸鳴音正常,胃區(qū)無振水聲、肝、脾區(qū)無摩擦音,未聞及血管雜音。
外陰及肛門 外生殖器發(fā)育正常,尿道口無分泌物。報睪丸雙側等大,無觸痛,無腫脹,附睪無結節(jié) 。肛門胸膝位3點處有綠豆大小皮瓣。
脊柱及四肢 脊柱無畸形,無壓痛及叩擊痛,肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、無靜脈曲張和肌肉萎縮,雙側肌力、肌張力正常、對稱,關節(jié)無紅腫及壓痛,行動自如,右示指未二節(jié)缺損。
神經系統 肢體知覺及運動正常。肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射均正常,腹壁反射、提睪反射均存在,巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
檢驗
血紅蛋白88g/L,尿常規(guī)陰性,糞常規(guī)陰性,大便隱血試驗+++。
小結
患者男性,53歲,上腹中隱痛1年,伴頭昏、黑便2次。檢查:急性病容,面色略蒼白,唇稍消,全身淺表淋巴結不腫大。眼結膜稍蒼白,頸軟,兩肺呼吸音清晰,心尖可聞及收縮期1級吹風樣雜音。腹軟,上腹無壓痛,肝肋緣下1cm,質軟,表面光滑,脾未觸及。脊柱及四肢關節(jié)正常,右手示指末二節(jié)缺損,左手背疤痕。血紅蛋白88g/L,大便隱血試驗+++。
辯證分析
病史1年。中脘隱隱作痛,久久不愈,近暖喜按,得食則安,無明顯區(qū)酸暖氣。入院前一天突感中脘嘈雜,頭暈目眩,四肢乏力,繼則大便稀溏不實,色黑如漆,脈細緩,無結代。面色萎黃,爪甲不華,舌質淡,苔薄白。脾胃虛寒,氣機不暢,血因寒而凝,脈因寒而閉;脈閉而血凝,不通則痛,日久及血,久病入絡。傷陽絡則血上溢,傷陰絡則血下溢,上下交損,營血虧耗,則頭暈目眩這所由來也。
最后診斷(2010-1-12) 初步診斷
中醫(yī) 1.胃脘痛(脾胃虛寒,瘀血阻絡) 中醫(yī) 1.胃脘痛(脾胃虛寒,瘀血阻絡)
2.眩暈(氣血兩虧) 2.眩暈(氣血兩虧)
西醫(yī)1.急性上消化道出血,十二指腸球部潰瘍 西醫(yī)1.急性上消化道出血,消化性潰瘍,胃癌?
2.眼底出血原因未明(1991-1-15) 2.失血性貧血,急性
3.示指缺損,外傷性,右手末二節(jié) 3.外傷性示指缺損,右手末二節(jié)
4.齲病, 4.齲病,
病程記錄
患者汪福周,男笥,52歲,因上腹部隱痛1年,伴頭昏、柏油樣便2次,于今日上午經急診入院。上腹部規(guī)律性疼痛,喜暖喜按,得食則安,無明顯消瘦,昨日突然胃內嘈雜灼熱,進熱飲料后出現頭昏目眩,繼則排黑便2次,體溫正常,輕度貧血貌,血紅蛋白88g/L,心、肺未見特殊。有較長期煙酒嗜好。舌質淡,脈象細緩,考慮潰瘍病并發(fā)上消化道出血。但患年齡在40歲以上,胃癌亦不能除外。目前患者一般情況尚穩(wěn)定。先給予流食,靜脈補液。
中醫(yī)辨證屬胃虛寒,瘀血阻絡、氣血虧損,根據急則治療標,緩則治本的原則,先擬化瘀通絡,活血止血。處方如下:
?。?)云南白藥壹瓶 0.5g qid
白芨粉 24.0,6g bid
(2)炙黃芪15.0 川桂枝9.0 生白芍18.0 炙甘草 3.0
大棗 七枚 炒蒲黃9.0 五靈脂 9.0 地榆炭6.0
側柏炭6.0
2劑 。今明各一劑 ,水煎2次,上午9時煎服,一次涼服,下午3時煎服,一次涼服。
嚴密觀察病情,明日作血紅蛋白,大便隱血等檢查,備血。在出血停止后,申請胃腸鋇餐、胃鏡等檢查,以明確診斷。
朱春琴
2010-1-5 患者仍感并沒有昏乏力,解黑色糊狀便一次,約200g左右,無腹痛,查血紅蛋白76g/L,白細胞4.7×109/L,中性76%。出血情況尚未完全控制,繼續(xù)補液。囑患者絕對臥床休息,并繼續(xù)嚴密觀察病情變化。
輸液中加用止血劑,靜滴。
朱春琴/王光明
2010-1-6 今晨張主任及申主治醫(yī)師巡診,病人一般情況尚可,頭昏減輕,大便開始轉黃,唯面色仍蒼白,神疲乏力,脈沉細無力,舌質淡胖,舌苔薄白。分析:氣為血帥,血為氣母,血去陰傷,氣隨血亡。應予溢攝血,用當歸補血湯加味。
全當歸 9.0 炙黃芪15.0 杭白芍15.0 地榆炭6.0
側柏炭 6.0 貫眾炭6.0 炒山藥 9.0 制黃精9.0
肥玉竹 9.0 生 地 6.0 大 棗七個 炙甘草3.0
3劑 。每日1劑,水煎2次,上、下午分服。
朱春琴
2010-1-10
今日胃鏡檢驗,見到十二指腸球部近大彎側粘膜稍腫脹、充血,有粘膜集中,中心稍凹陷,上有撒霜樣發(fā)白斑點,診斷十二指腸球部潰瘍。沈主治醫(yī)師認為從病因、癥狀分析,潰瘍病合并出血為本,分貧血為標。根據“甚者獨行,間者并行”的原則,考慮應用黃芪建中湯加減,以建中扶脾,益氣養(yǎng)血。
朱春琴
2010-1-15
今日眼科會診:視力左0.2,右1.2,雙眼晶體皮質輕度混濁,兩眼底下方視網膜可見小片蟬紅色出血區(qū),兩眼黃斑可見翳狀黑色混濁,擬診:①眼底出血,原因待查;②兩眼老年性白內障,早期。囑用中藥治療,減少活動。繼續(xù)尋長眼底出血原因。
朱春琴/王光明
2010-1-20 交班記錄
患者男性,52歲,已婚,因上腹部隱痛1年。伴黑便、頭昏1天,于1月4日急診入院。患者血壓18/11kpa,而色萎黃,爪甲不華,舌質淡,脈細,大便隱血試驗強陽性。入院后給予補液、云南白藥、白芨粉以及腱益氣、攝血等法治療,黑便消失,病情日趨穩(wěn)定。血壓19/12kpa(142.5/90mmHg),胃鏡檢查確認為十二指腸球部潰瘍。因患者視力減退,經眼科會診發(fā)眼病出血。
目前病人時感頭昏、乏力,納谷不馨,有時大便帶鮮血,血紅蛋白92g/L。請注意:①定期觀察血紅蛋白變化情況,并注意黑便。②1周后邀眼科復診。
朱春琴/王光明
2010-1-29 出院記錄
患者因上腹隱痛1年,伴黑便2次,頭昏,而入我科治療。入院體檢:貧血外貌,血壓18/11kpa。腹軟,無腫塊,無壓痛,肝臟于肋下1cm,脾
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