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【DOC】我的胸片讀片入門經(jīng)驗分享 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：elaine_zx
資源分類：醫(yī)學(xué) - 臨床其他
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上傳日期：2013-01-23 09:33:33

在讀胸片上有點體會想與大家分享。要想讀好胸片首先要知道正常胸片是怎樣的，總的來說可以用以下的文字描述，并且看每一張片子時也可以按照這個順序來看，以便養(yǎng)成好的習(xí)慣?！靶乩獙ΨQ，兩側(cè)肋骨肋間隙正常；兩肺紋理清晰，未見明顯實質(zhì)性浸潤；兩側(cè)肺門縱膈未見明顯異常；心臟大小形態(tài)在正常范圍；膈肌平滑，雙側(cè)肋膈角銳利?！?下邊我具體敘述一些細(xì)節(jié)問題：? ? 1.如何數(shù)肋骨？數(shù)肋骨是看片的基礎(chǔ)，我以下要說的很多東西都是以肋骨作為標(biāo)志的。正常胸片肋骨從后上向前下數(shù)，第一肋與鎖骨圍成一個類圓形的透亮區(qū)，這一部分也是肺尖所在的區(qū)域，兩側(cè)對比有利于發(fā)現(xiàn)肺尖的病灶。? ? 2. 如何判斷肺紋理是否正常？我們知道一側(cè)肺野從肺門到肺的外周分為三等份分別稱為肺的內(nèi)、中、外帶，正常情況下肺內(nèi)中帶有肺紋理，外帶無，如果外帶出現(xiàn)了肺紋理則有肺紋理的增多，反之內(nèi)中帶透亮度增加則肺紋理減少。對肺內(nèi)中外帶的區(qū)分還有一個意義，那就是對肺氣腫時肺壓縮的判斷，一般來說肺內(nèi)中外帶占肺的量分別為60％、30％、10％。? ? 3. 縱膈與肺門：肺門前方平第二到四肋間隙，后平對四到六胸椎棘突高度，在后正中線與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣連線中點的垂直線上。這有什么意義呢？舉個例子：在纖維空洞性肺結(jié)核時，有“肺門上吊”，如果你知道了正常肺門的位置就很容易判斷是否是肺門上吊。關(guān)于縱隔主要是判斷是否有移位。? ? 4. 心臟：心臟后對五到八胸椎，前對二到六肋骨。我們在讀片的時候經(jīng)常聽到有一個概念叫“主動脈結(jié)”，它是什么意思呢？在哪里呢？主動脈結(jié)就是主動脈弓由右轉(zhuǎn)向左出突出于胸骨左緣的地方，它平對左胸第二肋軟骨。這里我還想說一點，那就是肺動脈段的位置，肺動脈段位于主動脈結(jié)下方，對判斷肺動脈高壓很有意義。? ? 5. 膈肌和肋膈角：一般右肋膈頂在第五肋前端至第六肋前間水平，由于右側(cè)有肝臟的存在，右膈頂通常要比左側(cè)高一到兩厘米。意義：胸腔或腹腔壓力的改變可以改變膈肌的位置如氣胸時膈位置可以壓低；膈神經(jīng)麻痹出現(xiàn)矛盾呼吸。正常的肋膈角是銳利的，如果肋膈角變鈍則有胸腔有積液或積血存在，那我們?nèi)绾蝸泶篌w判斷積液的量呢？一般說肋膈角變鈍：積液300ml；肋膈角閉鎖：500ml。? ? 6.乳頭位置也是我們經(jīng)常碰到的一個問題，男性乳頭一般位于第五肋前間，女性乳頭位置可較低，兩側(cè)不對稱的乳頭陰影易誤診為節(jié)結(jié)病灶。? ? 7.如何判斷病灶是來自肺內(nèi)還是來自胸膜腔？一般來說如果病灶大部分在肺內(nèi)則病灶來自肺內(nèi)；可以結(jié)合側(cè)位片來判斷，同時CT可以精確鑒別。? ? 8.什么叫心尖上翹？什么叫心尖下移？有什么意義？心影的最外緣在膈平面以上稱心尖上翹，代表右心室肥厚；反之心影的最外緣在膈平面以下稱心尖下移，代表左心室肥厚。關(guān)于側(cè)位片我想把外科老師教我的一點竅門教給大家：心前三角變小則右心室大；心后三角大則左心室大。? ? 正位胸片的讀片法：首先觀察胸部軟組織影像，依次為骨骼、縱隔、肺野、肺門、紋理與橫隔。? ?（一）胸部軟組織影像? ? 1.皮膚、皮下組織及肌肉：皮膚是圍成人體外表的一種致密組織，在胸片上形成一線條狀陰影。下組織由脂肪組成，密度較淡，胸片表現(xiàn)為深灰色。肌肉密度介于皮膚與脂肪之間，肌肉的健壯影響胸片的清晰度，通過皮下組織的厚薄可以判斷其營養(yǎng)狀況。前部有胸大肌可使中肺野密度增高，胸鎖乳突肌可使肺尖部密度降低。? ? 2.胸部乳房及乳頭：乳房與乳頭的大小因人而異，一般陰影于雙肺野下部呈局限性密度增高或半弧狀增高陰影。乳頭較大的可呈結(jié)節(jié)狀陰影，男性也可出現(xiàn)，勿診斷為病變。? ? 3.胸膜的水平裂及肺尖反折伴隨線：水平裂是右肺上葉與中葉之間的胸膜，在正位胸片上看為自肺門水平發(fā)出的一條細(xì)線條陰影至肺外帶出消失，在側(cè)位上看為自肺門水平發(fā)出的一條細(xì)線條陰影至胸骨。斜裂是右肺中葉與下葉或左肺上葉與下葉之間的胸膜，一般在正位胸片上看不到，或在肺下葉看到一短而細(xì)與肺紋理走行方向不同的一條細(xì)線，側(cè)位胸片上是位于前胸壁后2～3cm處向上斜行達(dá)肺門處或稍向上一些位置而終止。肺尖部的第一、二肋下緣伴隨的線條狀陰影為肺尖部胸膜帽的陰影。此三條線陰影增粗或不規(guī)則為胸膜病變的表現(xiàn)。? ?（二） 胸部骨骼影像 胸部骨骼前有胸骨，前上方有鎖骨，后有胸椎，自后向前構(gòu)成胸骨支架的12條肋骨，肋骨前端為肋軟骨，與胸骨相連。正常情況下，看不到肋軟骨，但可以清楚看到骨骼的形狀、骨皮質(zhì)、骨髓質(zhì)及骨紋理等。如發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞，常見為骨癌或轉(zhuǎn)移癌、骨結(jié)核。骨骼的斷裂，常見于外傷性骨折。成年后肋軟骨逐漸鈣化，尤其是第一、二軟骨頭鈣化，有時形成片狀或空洞形陰影，勿認(rèn)為肺內(nèi)疾病。另外，肋骨有正常變異，應(yīng)仔細(xì)辨別。? ?（三）縱隔陰影 縱隔陰影位于胸腔的中部，兩肺之間，為軟組織的陰影，主要器官有心臟、大血管、氣管、支氣管、食管及淋巴等?？v隔為前后徑長的器官，一般在側(cè)位上不易辨認(rèn)其陰影位置。正位胸片上，上四分之一為氣管與食管陰影，所以上縱隔較狹窄，兩側(cè)胸鎖間隙相等，如一側(cè)變窄或消失，則為體位該側(cè)前斜，下四分之三主要為大血管和心臟陰影。心臟右緣上部為上腔靜脈和升主動脈組成的突起為第一弓，第二弓為右心房；左緣自上向下主動脈弓為第一弓，肺動脈段為第二弓，左心耳為較小的第三弓，左心室為第四弓。當(dāng)縱隔、心臟出現(xiàn)病變時，縱隔陰影增大，突起增多，或局部密度增高。由于心臟陰影占縱隔陰影比例較大，常遮蓋肺后部與縱隔內(nèi)的病變，所以懷疑縱隔病變，一定注意拍攝一張側(cè)位胸片，區(qū)分病變部位。? ?（四）肺門部陰影 肺門是血管、氣管和淋巴管出入的地方，形成團塊狀密度增高的陰影，向外密度逐漸變淡，一般不超過內(nèi)帶。肺門有固定的形態(tài)，左肺門比右肺門高1～2cm，血管粗細(xì)均稱。因肺門陰影組成較為復(fù)雜，早期病變?nèi)菀茁┰\必要時補充側(cè)位、斜位胸片，必要時拍攝斷層、CT或核磁共振等。肺門的側(cè)位像為兩肺門重疊陰影，如拍攝有病同側(cè)的胸片可以看出疾病的形態(tài)和大小。? ?（五）肺野 肺臟是一個含有氣體的器官。胸片上位于縱隔兩側(cè)、膈肌上方，顯示較灰暗的部位為肺野，肺含氣量越多灰暗部分越加深。肺內(nèi)的含氣量與肺野的透光度成正比，微小病變即能觀察到。曝光時常讓患者吸滿氣體，以達(dá)到最佳透光度，注意觀察縱隔與膈肌頂遮蓋的病變。實際上檢查將此處的病變遮蓋，懷疑有病變時必須拍攝一張側(cè)位進(jìn)一步觀察。? ?（六）肺紋理 肺紋理是由血管、氣管和淋巴管組成，起自于肺門，向肺野走行，逐漸變細(xì)的索條狀密度增高陰影，到達(dá)末梢形成磨砂玻璃樣。青少年肺周圍肺紋理不易看到，老年人可以看得到，但不宜滲透到肺的邊緣。肺紋理主要由肺血管組成，在肺門附近，或內(nèi)帶見到細(xì)小密度較高的結(jié)節(jié)陰影可能是肺血管的橫斷面。任何原因引起支氣管壁增粗，均可使肺紋理增強。肺紋理的走行代表代表肺葉及肺段的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。肺紋理纖細(xì)是由肺泡增大或肺氣腫引起。? ?（七）橫膈 橫膈是由肌筋膜組成，為肺臟器官與腹部器官的分界限，左右各一，呈突向于胸腔光滑的半弧狀陰影，右側(cè)高于左側(cè)約一個肋間隙，隨呼吸而上下起伏。如膈肌凹凸不平可能為生理性或肺臟/腹腔壓力過高造成，如膈肌出現(xiàn)矛盾運動可能有膈神經(jīng)麻痹有關(guān)。橫膈與肋骨形成肋膈角，與心臟形成心膈角，正常情況下均為銳角。左側(cè)心膈角因心包脂肪墊可顯示模糊，勿認(rèn)為片狀陰影或粘連。如出現(xiàn)胸膜粘連或胸腔積液時可使肋膈角變鈍或顯示不清。左側(cè)膈下有胃泡可顯示膈肌的厚度，約1cm左右，如有增厚可能有肺底積液。右側(cè)膈下有肝臟，一般不顯示膈肌的厚度，如右側(cè)膈肌明顯高于左側(cè)時應(yīng)考慮肝臟疾病或胸膜病變。? ? 側(cè)位胸片的讀片法：檢查側(cè)位胸片主要是用來病變定位和發(fā)現(xiàn)正位胸片不能發(fā)現(xiàn)的隱藏部病變，尤其是對肺部腫塊、肺不張、縱隔腫塊等疾病，拍攝側(cè)位胸片對診斷很有幫助。側(cè)位胸片是所透過的組織比正位胸片更多，代表著胸部正常組織的矢狀面，更好的顯示胸部的立體解剖結(jié)構(gòu)。? ?（一）確定胸片是右側(cè)位或左側(cè)位：X線是自近向遠(yuǎn)處放射，靠近的胸片肺部影像清晰靠遠(yuǎn)側(cè)的胸片肺部影像擴大。一般情況下以膈肌及以下為觀察目標(biāo)，右側(cè)膈肌比左側(cè)膈肌高一個肋間，先接觸射線的一側(cè)高于后接觸射線的一側(cè)。左側(cè)位胸片兩側(cè)膈肌呈交叉狀態(tài)，膈下胃泡清楚可見，可高于右側(cè)膈肌。右側(cè)位胸片兩側(cè)膈肌約呈平衡狀態(tài)，高的一側(cè)膈肌下無胃泡，低的一側(cè)膈肌下有胃泡但顯示不清。? ?（二）標(biāo)志性結(jié)構(gòu)：女性胸片前方可見乳房陰影，其大小與形態(tài)對判斷年齡和發(fā)育有參考價值。側(cè)位胸片的前、后肋膈角均為銳角，如變鈍、模糊、消失為早期胸膜炎或胸膜粘連的表現(xiàn)。胸膜的斜裂和水平裂顯示較正位胸片清楚，如寬度大于0.2cm有診斷價值。一般只能看到近側(cè)的肺門陰影，肺門基本處于中間位置，如肺門增大或移位有診斷意義。側(cè)位上主動脈弓和降主動脈陰約可見，老年人常出現(xiàn)主動脈弓鈣化，呈月芽狀，如近側(cè)肺部兵變可掩蓋主動脈或主動脈弓，主動脈瘤可沿主動脈生長。? ?（三）骨骼陰影：胸骨位于前方呈條狀密度增高陰影，可見胸骨柄與胸骨體切跡；胸椎位于后方，椎體逐個顯示清晰；十二根肋骨自上后斜向前下走行，如是后前位，后段肋骨位于前方，顯示清楚；雙側(cè)肩胛骨應(yīng)該避開肺野，如是不能避開內(nèi)側(cè)緣呈平行條形陰影位于兩側(cè)后上方。? ?（四）肺野：根據(jù)肺血管、肺紋理以及胸膜裂的走行，可以大致劃分出肺葉、肺段，對肺部病變的定位診斷有重要意義。側(cè)位胸片還可以發(fā)現(xiàn)胸骨后膈前后穹隆的肺部病變，肺野后部病變常與脊柱相重疊，不易觀察，應(yīng)加以注意。另外一個重要意義是病變在正位胸片和在側(cè)位胸片上的表現(xiàn)不完全相同，將肺部病變作為一個立體性的概念分析。? ?（五）肺血管：側(cè)位胸片上右肺動脈位于支氣管腔的前方，左肺動脈位于支氣管腔的上后方，均呈邊緣清楚的橢圓形陰影，并有分支，切勿認(rèn)為腫瘤。? ?（六）縱隔：在側(cè)位上不能顯示縱隔上口大下口小，但可以清楚看到心臟、大血管和氣管。心臟和大血管位于縱隔內(nèi)，氣管自前上方向后下方插入縱隔，各肺葉、段支氣管亦可顯示。縱隔分區(qū)較正位明顯，可以分為上、中、下和后縱隔四個部分。當(dāng)縱隔發(fā)生淋巴結(jié)腫大或腫瘤時，側(cè)位可以較好的顯示，縱隔增寬側(cè)位不能顯示。? ?（七）橫膈：雙側(cè)橫膈呈雙弧狀，前高后低，右高左低，對側(cè)橫膈影投射在本側(cè)下方。左膈下有胃泡，易于分辨，常顯示膈肌的厚度，右側(cè)膈肌下有肝臟，正常情況下不顯示膈肌厚度，在做人工氣腹或胃腸穿孔時，右膈肌下出現(xiàn)游離氣體。膈頂一般在內(nèi)三分之一處，如膈肌升高，膈頂外移，可能有肺底積液，或膈下生長實質(zhì)性腫物或是腹壓增高引起。 　　　大葉性肺炎1． 大葉性肺炎的臨床表現(xiàn)是什么？其實變期X線表現(xiàn)是怎樣的？大葉性肺炎多由肺炎雙球菌致病，好發(fā)于冬春季，多見于青壯年。起病急，以突然高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰為臨床特征。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。x線征象較臨床出現(xiàn)晚3-12小時，其基本x線表現(xiàn)為不同程度、不同形態(tài)的滲出與實變。自應(yīng)用抗生素以來，典型的大葉性肺炎已不多見，病變多呈局限性表現(xiàn)。實變期(包括紅肝樣變期和灰肝樣變期) x線表現(xiàn)為密度均勻的致密影。病變累及一個肺葉—部分邊緣模糊，其中可見透明的支氣管影，即支氣管氣像。病變累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影，如累及肺葉的大部分或全部肺葉，則呈大片均勻致密影，以葉間裂為界，邊緣清晰，形狀與肺葉的輪廓一致 　　　2． 大葉性肺炎與大葉性肺不張如何進(jìn)行鑒別診斷？大葉性肺不張呈均勻性密度增高影，肺葉形態(tài)變小，邊緣向內(nèi)凹陷。相鄰的肺組織因代償性氣腫而透亮度增強。下葉不張者橫膈升高，縱隔、氣管向患側(cè)移位，這與大葉性肺炎有所不同。 　　　3． 大葉性肺炎消散期及干酪性肺炎的X線表現(xiàn)怎樣鑒別？干酪性肺炎與大葉性肺炎消散期難以鑒別。干酪性肺炎多見于右肺上葉，其密度較高，可見大片實變影中有多處蟲蝕樣空洞影。同時其他肺野常有播散性結(jié)核灶。 　　　肺占位性病變1． 肺癌分幾型？各型的名稱及定義是什么？按照肺癌發(fā)生的部位可分成三型1.中心型 系指發(fā)生于主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管，即三級支氣管以內(nèi)的肺癌。2.外圍型 系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細(xì)支氣管以上的肺癌。3.細(xì)支氣管肺泡型 系指發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡上皮的癌癥。 　　　2． 中心型肺癌的主要X線表現(xiàn)是什么？1．直接征象 ①肺門影增大與肺門部腫塊，系由瘤體本身或轉(zhuǎn)移之腫大淋巴結(jié)共

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