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【DOC】胸部讀片十六字方針-影像診斷學 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：elaine_zx
資源分類：醫(yī)療影像 - x線/CT/MR
資源屬性：文檔
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下載人數：339人
上傳日期：2013-01-23 09:34:34

胸部讀片十六字方針-影像診斷學 ?學界前輩們以十六字方針教導我們進行放射學讀片：全面觀察，重點分析，結合臨床，做出診斷。多年來，它一直是影像學讀片的基本原則，過去是，現(xiàn)在是，將來還是。但是，對于大多數年輕后輩們，十六字方針顯然太過于抽象，大家需要更加具有針對性、更加具體的方法學來幫助讀片。 ??? 在談方法學之前，有幾件事需要了解。首先，正確解讀胸片、CT以及MRI或PET等，需要一雙明亮的眼睛、一定的讀片經驗以及在解剖細節(jié)之林中追尋而不被誤導與迷失方向的能力。要達到這一水平，必須通過廣泛的實踐、不斷的嘗試，只靠聽講座或讀書是不容易獲得的。 ??? 其次，現(xiàn)代影像學主要建立在“影像一病理對照研究”結果的基礎上，影像的觀察最主要是結合病理，只有對病變的病理有充分的理解，包括靜態(tài)和動態(tài)的，才能對影像做出充分的解釋，獲得準確的診斷。第三，迅速發(fā)展的現(xiàn)代影像技術也對影像學表現(xiàn)產生巨大影響，這主要表現(xiàn)在影像的表達方式上，從早期的胸片到現(xiàn)代的計算機斷層影像，所有這些大大豐富了影像學的學科內容，在給我們更加豐富的信息的同時，也給我們讀片提出了更高的要求。 ??? 現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)影像學獲得了空前的發(fā)展，展現(xiàn)在我們面前的信息量超越了以往任何時候，如何從大量的信息中簡潔、有效、有序地篩檢出有用信息，并通過合理的方法獲得定性、定量診斷，是放射科醫(yī)生的任務。讀片是放射科醫(yī)生最基本的工作，既要摒棄無規(guī)則的讀片，也不贊成千篇一律的方式；既要有一套比較好的解讀規(guī)則，又要有豐富的、個性化的具體方法。其目的就是解決以下問題：有沒有病?病在哪里(定位)?是什么病(定性)?發(fā)展到什么階段(分期)?對臨床醫(yī)師和病人有何建議? ????一、建立一套可遵循的解讀規(guī)則 ??? 在解讀胸片或胸部CT時，有一套可遵循的解讀規(guī)則是很重要的。 ????1．恰當的檢查技術是正確診斷的前提?“巧婦難為無米之炊”，再高明的診斷醫(yī)生，如果檢查技術不到位，疾病的征象沒有顯示出來，也是英雄無用武之地。因此，必須強調病人進入影像科的各個環(huán)節(jié)，尤其是檢查關。對于胸片檢查，要正位結合側位，有條件的可以用雙能量或不同條件顯示，有CAD(計算機輔助檢測診斷系統(tǒng))的可以盡量使用，以減少漏診。胸部CT檢查除了彌漫性間質病變和少數支氣管病變采用平掃可以滿足診斷需要外，大多數疾病需要采用平掃加增強，尤其是對懷疑有腫塊或結節(jié)的病人，對于3cm以下的結節(jié)需要采用“一靶三多”的方法進行處理，就是指對病灶區(qū)行靶容積掃描或重建，增強后多期相動態(tài)掃描，多種窗位顯示和多種后處理方法并用，以達到病灶征象的最大程度顯示。拿到病人的片子以后，需要首先確定病人的身份與檢查日期，清楚膠片是如何拍攝的，是后前位還是前后位?是吸氣相還是呼氣相?是立位還是臥位?有無運動或其他偽影?CT掃描是否是薄層掃描?是否有增強?增強的方式、時機?CT值測量是否規(guī)范?三維重建方法使用是否恰當等等。運用合理的技術才能獲得準確、有效的信息。比如一個肺部孤立結節(jié)，胸片常常起到檢出病變的作用，定性主要依據CT掃描，高分辨率算法的肺窗最有利于肺結節(jié)邊緣特征的觀察，薄層圖像和三維重建有助于判斷形態(tài)及解剖結構的關系，增強掃描有助于了解病灶的血供情況，只有形態(tài)學和增強信息均符合肺癌的影像特點，才能可靠地診斷肺癌。? 2．臨床信息是影像診斷的基石和保證??病人的臨床情況可提示我們找尋證據的方向，避免進入誤區(qū)。讀片前需要詳細了解病人的臨床癥狀、體征、實驗室檢查以及以往的檢查資料和治療過程。臨床癥狀方面，病人有咳嗽、痰血或呼吸急促，提示我們氣道是要找尋的重要結構，氣道相關的征象是我們要找尋的重要內容；如病人有寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰提示大葉性肺炎；午后低熱、夜間虛汗提示結核；咳嗽、痰中帶血伴肺內腫塊提示肺癌等等。如病人有急性胸悶、胸痛，提示肺動脈栓塞、冠脈綜合征或主動脈夾層的可能性，那么，增強后血管征象就是我們重點觀察的方向。再比如實驗室檢查方面，“OT”試驗強陽性提示結核；中性粒細胞顯著升高提示細菌性感染；本一周蛋白陽性提示骨髓瘤，血管緊張素和同位素鎵掃描陽性提示結節(jié)病等等。 ??? 3．養(yǎng)成良好的讀片方式和習慣，是影像科醫(yī)生把好第一關，確保不遺漏病變的最有效手段對于一個專業(yè)的放射科醫(yī)生來說，都有自己的讀片順序和習慣，沒有必要強求某種固定順序。但一個規(guī)范的順序既可幫助年輕醫(yī)生容易掌握，又更容易于人交流，也是防止病變遺漏的最有效手段。通常胸片的讀片順序可以歸納為由外向內和由內向外兩種情況，由外向內：病人身體以外的物體一胸壁軟組織一骨骼一胸廓入口處、膈一胸膜腔一雙肺(外、中、內帶)一雙肺門一縱隔一心血管；由內向外則與以上順序正好相反，即心血管一縱隔一肺門一兩肺一胸膜腔一胸廓入口處、膈一胸廓、骨骼一胸壁軟組織。先觀察正位，然后觀察側位。胸部CT的觀察順序也大致如此。需要強調的是，以上順序可以根據自己的習慣加以調整，但最好形成順序后就不要經常改變。其次，順序讀片的方式不如仔細觀察更重要，也就是說，再好的順序如果不仔細觀察也會遺漏病變；反過來，即使沒有順序，但仔細的閱片也不會遺漏任何蛛絲馬跡。 ??? 4．老片對照是非常重要的補充?疾病的發(fā)生、發(fā)展有一定的規(guī)律，老片可能是你最好的朋友，因為它可以幫助你了解病變的演變，發(fā)現(xiàn)細微的、新的異常。比如，如果病變對照老片變小，或者原來邊緣模糊，現(xiàn)在邊緣變清楚了，常常提示炎癥或者病變趨于好轉；而病變長大則提示腫瘤可能或者病變進展。 ??? 二、因人而異地靈活運用各種分析方法 ??? 胸部影像是最常用，也是最難解讀的影像之一，而解讀胸部影像沒有一種單一的方法可以應用于所有病人。人們嘗試了多種方法，包括邏輯學的演繹法、類比法和排除法；有根據疾病特點和征象的分析法，如解剖部位法、疾病進程法、征象鑒別法等，新的方法仍然層出不窮，如氣道分析法、血管分析法等。我們在工作實踐中也嘗試用多種方法來盡可能提高診斷的準確性。 ??? 1．演繹法(循序漸進分析法)??是指首先收集各種證據，然后綜合判斷、做出結論的分析方法。具體在胸部疾病的影像診斷方面，就是先分析病變的各種征象，之后進行匯總，分析支持腫瘤的有哪些，不支持腫瘤的有哪些。征象的數量、典型性以及特異性程度決定了診斷的可靠性，如果支持腫瘤的征象多而且較為典型，就做出傾向腫瘤的診斷；反之，做出非腫瘤的診斷。如肺內的一個結節(jié)，如果同時具備分葉征、毛刺征、強化征、空泡征、胸膜凹陷征、淋巴結腫大等征象，則可以診斷為肺癌；如果僅僅有部分以上征象，則可以診斷為腫瘤可能；如果沒有一個支持腫瘤的征象，則一般不能做出腫瘤的診斷。演繹法是強調邏輯性和合理性，重視推理的分析方法，一般不會出現(xiàn)大的偏差，建議以此方法為主。 2．排除法(又稱反推法)??是指首先確定病變部位，了解該部位最常見的病變種類，之后根據病變的表現(xiàn)，注意分析各種病變的可能性，從可能性最小的開始逐一排除，最后剩下可能性最大的，提出診斷建議。此法一般用于病變征象表現(xiàn)不典型時較為有效。 ????3．類比法?是指根據病變的特點，根據閱片者的經驗，進行橫向或縱向比較做出的判斷。此法較為主觀，發(fā)生錯誤的概率較大，一般不能單獨使用，應與其他方法聯(lián)合運用。 ????4．特異性征象分析法? 一些征象盡管出現(xiàn)率比較低，但卻有極高的特異性，發(fā)現(xiàn)這些征象可以幫助我們迅速確定需要鑒別診斷的范疇。如一個軟組織密度的孤立肺結節(jié)增強掃描不強化，則基本不考慮肺癌；如縱隔淋巴結環(huán)形強化(伴有壞死)，這時的鑒別診斷幾乎就在結核與惡性腫瘤兩者之間了，無需考慮其他可能性。 ????5．血管分析法?血管是肺的主要構成成分之一，主要指肺動脈、肺靜脈和支氣管動脈。以血管為思路，一方面可以明確是否為血管性病變，并得到確診，如血管畸形、肺栓塞等；另一方面，通過血管受累與否、受累的方式與程度，進而獲得進一步的定性、定量診斷，如病變和心血管同步強化，提示為血管性病變；“腫塊”內肺血管管徑、走行、強化都正常，大多提示炎癥性病變，少數可以是肺泡癌、淋巴瘤或假性淋巴瘤等，一般意義上的肺癌可能性很??；如果腫塊內肺動脈明確侵蝕變細，則高度提示肺癌；如果腫塊明確侵犯肺動脈主干，則提示腫瘤已經不能手術切除了。 ????6．氣道分析法? 氣道是肺的另一主要構成成分，大多數肺部疾病源自氣道，如肺癌源自支氣管上皮，肺炎源自氣道病原進入，肺不張源自氣道閉塞等等。根據病變相對于氣道的分布可以判斷病變的來源和可能的性質，如葉段性分布，則高度提示肺炎；如血行分布的多發(fā)結節(jié)考慮轉移瘤或急性粟粒性肺結核。根據病變所在氣道的位置和級別，可以縮小鑒別診斷的范圍，如伴有空氣捕捉征的小氣道水平的病變，可以考慮細支氣管炎；中央較大氣道的局限性支氣管擴張需要考慮過敏性曲菌病可能等等。 ??? 以上方法僅僅是我們工作中的粗淺體會，在實際工作中，每個人都可能有自己獨特有效的方法，也可能是多種方法的綜合運用，只要通過驗證是行之有效的就是最好的。

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