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【DOC】胸膜基本病變的影像資料 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：elaine_zx
資源分類：醫(yī)療影像 - x線/CT/MR
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-01-23 09:35:04

1．胸腔積液?????多種疾病可累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液。病因不同，可以是感染性、腫瘤性。變態(tài)反應(yīng)性，也可以是化學(xué)性或物理性。液體性質(zhì)也不同，可以是血性、乳糜性、膽固醇性，也可以是膿性。可以是滲出液，也可以是漏出液。????X線檢查：???（1）游離性胸腔積液（free?pleural?effusion）：少量積液最先積聚于位置最低的后肋膈角，因而站立后前位檢查多難以發(fā)現(xiàn)。液量達250ml左右時，于站立后前位檢查也僅見肋膈角變鈍，變淺或填平。隨液量增加可依次閉塞外側(cè)肋膈角，掩蓋膈頂，其上緣在第4肋前端以下，呈外高內(nèi)低的弧形凹面。中量積液上緣在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下，中下肺野呈均勻致密影。大量積液上緣達第2肋前端以上，患側(cè)肺野呈均勻致密陰影。有時僅見肺尖部透明，可見肋間隙增寬，橫膈下降，縱隔向健側(cè)移位。???（2）局限性胸腔積液?（localized?pleural?effusion）：包裹性積液（encapsulated?effusion）為胸膜炎時，臟、壁層胸膜發(fā)生粘連使積液局限于胸膜腔的某一部位，多見于胸下部側(cè)后胸壁。切線位片上，包裹性積液表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出之半圓形或扁丘狀陰影，其上下緣與胸壁的夾角呈鈍角，密度均勻，邊緣清楚，常見于結(jié)核。???（3）葉間積液（interlobar?effusion）為局限于水平裂或斜裂的葉間裂積液，可單獨存在，也可與游離性積液并存。發(fā)生于斜裂者，正位X線檢查多難以診斷，側(cè)位則易于發(fā)現(xiàn)，典型表現(xiàn)是葉間裂部位的梭形影，密度均勻，邊緣清楚。游離性積液進入葉間裂時多局限于斜裂下部，表現(xiàn)為尖端向上的三角形密度增高影。葉間積液可由心衰或結(jié)核引起，少數(shù)腫瘤轉(zhuǎn)移也可表現(xiàn)為葉間積液。???（4）肺底積液（subpulmonary?effusion）為位于肺底與橫膈之間的胸腔積液．右側(cè)較多見。被肺底積液向上推擠的肺下緣呈圓頂形．易誤診為橫隔升高。肺底積液所致的“橫隔開高”圓頂最高點位于偏外l/3，且肋膈角深而銳利．可資鑒別。????CT檢查：少量、中等量游離性積液表現(xiàn)為后胸壁下弧形窄帶狀或新月形液體樣密度影，邊緣光滑整齊，俯臥位檢查可見液體移至前胸壁下。大量積液則整個胸腔為液體樣密度影占據(jù)，肺被壓縮于肺門呈軟組織影，縱隔向?qū)?cè)移位。包裹性積液表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出的凸鏡形液體樣密度影，基底寬而緊貼胸壁，與胸壁的夾角多呈鈍角，邊緣光滑，鄰近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征。葉間積液表現(xiàn)為葉間片狀或帶狀的高密度影，有時呈梭狀或球狀，積液量多時可形似腫瘤，易誤診為肺內(nèi)實質(zhì)性腫塊。MRI檢查：一般非出血性積液在T1WI上多呈低信號；結(jié)核性胸膜炎及外傷等所致的積液，由于內(nèi)含較高蛋白質(zhì)和細胞成分，在T1WI上可呈中-高信號。胸腔積液不論其性質(zhì)如何，在T2WI上均為很高信號，說明積液的性質(zhì)主要影響T1WI上的信號強度。MRI有利于胸、腹水的鑒別。????2．氣胸與液氣胸?????空氣進入胸膜腔內(nèi)為氣胸（pneumothorax）?？諝膺M入胸腔是因臟層或壁層胸膜破裂。前者多在胸膜下肺部病變的基礎(chǔ)上發(fā)生，稱自發(fā)性氣胸，如嚴(yán)重肺氣腫、胸膜下肺大泡、肺結(jié)核及肺膿腫等，當(dāng)胸膜裂口具活瓣作用時，氣體只進不出或進多出少，可形成張力性氣胸。后者為壁層胸膜直接損傷破裂，體外空氣進入胸腔，如胸壁穿通傷、胸部手術(shù)及胸腔穿刺。胸膜腔內(nèi)液體與氣體同時存在為液氣胸（hydropneumothorax）。外傷、手術(shù)后及胸腔穿刺后均可產(chǎn)生液氣胸。????X線檢查：氣胸區(qū)無肺紋理，為氣體密度。少量氣胸時，氣胸區(qū)呈線狀或帶狀，可見被壓縮肺的邊緣，呼氣時顯示較清楚。大量氣胸時，氣胸區(qū)可占據(jù)肺野的中外帶，內(nèi)帶為壓縮的肺，呈密度均勻軟組織影。同側(cè)肋間隙增寬，橫隔下降，縱隔向健側(cè)移位，對側(cè)可見代償性肺氣腫。如臟、壁店胸膜粘連，可形成局限性或多房局限性氣胸。液氣胸時立位片可見氣液面，嚴(yán)重時，氣液面橫貫胸腔。如臟、壁層胸膜粘連，上可形成局限性或多房性液氣胸。?????CT檢查：肺窗上氣胸表現(xiàn)為肺外側(cè)帶狀無紋理的高透亮區(qū)，其內(nèi)側(cè)可見弧形的臟層胸膜呈細線狀軟組織密度影，與胸壁平行。肺組織有不同程度的受壓萎陷，嚴(yán)重時整個肺被壓縮至肺門成球狀，伴縱隔向?qū)?cè)移位，橫膈下降。液氣胸由于重力關(guān)系，液體分布于背側(cè)，氣體分布于腹側(cè)?？梢娒鞔_的液氣平向及萎陷的肺邊緣。液氣胸由于胸膜粘連可局限于胸腔的一部。????MRI檢查：不能顯示氣胸，只能顯示液氣胸的液體信號。????3．胸膜肥厚、粘連及鈣化?????胸膜炎性纖維素滲出、肉芽組織增生、外傷出血機化均可引起胸膜增厚、粘連及鈣化（pleural?chickening,adhesion?and?calcification）。胸膜增厚與粘連常同時存在。輕度局限性胸膜增厚粘連多發(fā)生在肋膈角區(qū)。胸膜鈣化多見于結(jié)核性胸膜炎、出血機化、肺塵埃沉著癥。????X線檢查：胸膜肥厚、粘連表現(xiàn)為肋膈角變淺、變平、膈運動輕度受限。廣泛胸膜增厚粘連時，可見患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄，肺野密度增高，肋膈角近似直角或閉鎖，橫膈升高且頂變平。橫膈運動微弱或不動，縱隔可向患側(cè)移位。胸膜鈣化時在肺野邊緣呈片狀、不規(guī)則點狀或條狀高密度影。包裹性胸膜炎時，胸膜鈣化可呈弧線形或不規(guī)則環(huán)形。CT檢查：胸膜肥厚表現(xiàn)為沿胸壁的帶狀軟組織影．厚薄不均勻，表面不光滑，與肺的交界面多可見小的粘連影。胸膜肥厚可達1cm以上，胸膜增厚達2cm時多為惡性。胸膜鈣化多呈點狀、帶狀或塊狀的高密度影，其CT值接近骨骼。????MRI檢查：對胸膜肥厚、粘連與鈣化的顯示不如普通?X線和?CT。????4.胸膜腫塊?????胸膜腫塊（pleural?mass）見于胸膜原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤．多為胸膜間皮瘤，少數(shù)為來自結(jié)締組織的纖維瘤、平滑肌瘤、神纖纖維瘤等。也可見于機化性膿胸及石棉肺形成的胸膜斑塊等。胸膜腫瘤可為局限性或彌漫性，彌漫性均為惡性。可伴或不伴有胸腔積液，腫塊合并胸水多為惡性。????X線檢查：表現(xiàn)為半球形、扁丘狀或不規(guī)則形腫塊、密度均勻，邊緣清楚，與胸壁呈鈍角相交，胸膜外脂肪層完整。彌漫性間皮瘤可伴胸腔積液，轉(zhuǎn)移瘤可伴有肋骨破壞。????CT檢查：除X線檢查所見外．有時可見腫塊周邊與胸膜相延續(xù)而形成胸膜尾征。增強掃描腫塊多有較明顯強化。彌漫性胸膜腫瘤多呈彌漫性，胸膜增厚，表面高低不平，呈結(jié)節(jié)狀或波浪狀，范圍較廣者可累及整個一側(cè)胸膜。機化性膿胸或石棉肺斑塊多伴有鈣化。????MRI檢查：在T1WI上在腫瘤呈中等信號，T2WI上信號強度增高。 胸膜病變包括胸膜結(jié)節(jié)及腫塊、胸腔積液、(液)氣胸及胸膜增厚。這四種表現(xiàn)病因不同，鑒別診斷對于治療具有重要意義，部分病例影像檢查可提供對于鑒別診斷有價值的材料。胸膜病變的影像診斷對于臨床依賴性較大。若實際工作中單純依賴影像表現(xiàn)常常以作不出病因診斷居多，此時確診離不開臨床的綜合性診斷。 ????1．胸膜結(jié)節(jié)?胸膜結(jié)節(jié)大小多在5mm到1cm左右，分單發(fā)與多發(fā)，此種表現(xiàn)可見于結(jié)核與腫瘤，胸膜單發(fā)結(jié)節(jié)腫瘤與結(jié)核鑒別困難。當(dāng)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)為唯一表現(xiàn)，應(yīng)注意結(jié)節(jié)形狀，若結(jié)節(jié)形狀不同，扁丘狀、片狀與結(jié)節(jié)并存，縱隔窗內(nèi)可見鈣化以結(jié)核多見，腫瘤則少見。 ????2．胸膜腫塊?胸膜單發(fā)腫塊，可見胸膜間皮瘤、胸膜神經(jīng)節(jié)細胞瘤、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤、血管瘤、結(jié)核球、原發(fā)肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、肉瘤等，其中以問皮瘤、結(jié)核球、轉(zhuǎn)移瘤與周圍性肺癌累及胸膜多見，鄰近胸膜的球形肺不張有時與胸膜腫瘤表現(xiàn)相似。 ????3．胸腔積液? 胸腔積液分包裹性積液及游離積液。 ??? 胸腔包裹性積液：結(jié)核多見，也可見于炎癥、外傷和癌轉(zhuǎn)移，一般發(fā)生在胸后下部。發(fā)生胸上部包裹性積液時易將周圍型肺癌，特別是鱗癌累及胸膜誤認為包裹積液，有的將右胸上前部包裹性積液誤認為縱隔腫瘤，值得注意的是肺癌胸膜轉(zhuǎn)移也可形成包裹性積液。在動態(tài)觀察過程中包裹性積液增大可為結(jié)核或腫瘤。 ??? 胸腔游離積液：胸腔積液多見于結(jié)核、炎癥、胸膜癌轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、外傷，其中以結(jié)核和癌轉(zhuǎn)移最常見。肝硬化、心臟瓣膜病引起一側(cè)較大量的胸腔積液誤認為結(jié)核、腫瘤有之，這些病例均經(jīng)住院檢查。這種少見情況鑒別診斷也應(yīng)當(dāng)想到，其中一例左側(cè)大量胸腔積液，經(jīng)住院檢查包括胸膜活檢，較長時間抗結(jié)核治療，胸水仍增長，最后確診為心臟瓣膜病，換瓣后治愈。一般認為雙側(cè)少量胸水是心、肝、腎疾病或低蛋白血癥引起，但上述情況屬于少見。少見病癥，如肺內(nèi)巨大纖維平滑肌瘤占據(jù)一側(cè)胸腔，瘤內(nèi)液化壞死形成液平面，抽液后縱隔移位無明顯改善，手術(shù)證明肺內(nèi)巨大纖維平滑肌瘤被誤認為胸腔積液。 ????4．氣胸??氣胸見于肺大皰破裂、結(jié)核、淋巴血管平滑肌瘤等，其中最常見為肺大皰破裂。液氣胸可見于外傷，肺癌胸膜轉(zhuǎn)移少見，可見于鱗癌，也可見于肺部感染，如肺膿腫。 如何鑒別結(jié)核性胸膜炎和胸膜間皮瘤？ 結(jié)核性胸膜炎和彌漫性胸膜間皮瘤的鑒別診斷具有重要的臨床意義。Borek氏等將彌漫性胸膜間皮瘤分為三期：第一期為滲出性胸膜炎，第二期為不均勻或板狀胸膜增厚，第三期為腫瘤向周圍器官蔓延，引起肺組織皺縮變形及患側(cè)胸廓塌陷。 ?????第一期與結(jié)核性胸膜炎的不同點是胸膜腔內(nèi)液體增加快。胸腔積液開始為漿液性滲出，以后很快變?yōu)檠?。全身狀態(tài)差，不發(fā)燒，患側(cè)胸疼?？拱A治療無效。應(yīng)注意檢查身體其余部位以除外轉(zhuǎn)移。 ??? 第二期胸膜呈板狀或結(jié)節(jié)狀增厚。呈板狀增厚時需與結(jié)核性胸膜炎鑒別。有人認為，大量胸腔積液而縱隔不移位，是胸膜間皮瘤的特征，也有人認為胸膜間皮瘤時抽出大量積液后縱隔位置無變化，而結(jié)核性胸膜炎看不到這些征象。在胸膜間皮瘤的第二期，腫瘤可侵及鄰近的肺、胸比、縱隔和橫膈。 ??? 第三期胸膜間皮瘤侵犯鄰近器官及組織，并可有局部或遠隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)血行可轉(zhuǎn)移到對側(cè)肺及其他臟器。這時和結(jié)核性胸膜炎鑒別比較容易。 ????在我們的日常工作中，就曾有過把胸膜間皮瘤誤診為胸膜肥厚、結(jié)核性胸膜炎的情況。我們感到在診斷中以下兩點可供參考：1、臨床癥狀：頑固胸痛為腫瘤侵犯肋間神經(jīng)引起；咳嗽痰中帶血為腫瘤侵及肺臟所至。此外還有喘及全身情況逐漸惡化，抗癆治療無效，而且胸水增長較快；2、X線表現(xiàn)：沿胸壁發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)陰影時對于胸膜間皮瘤的確診很有幫助，有時并可見肋骨破壞，縱隔不移位不是診斷的唯一根據(jù)，因有時腫瘤引起的大量胸腔積液也可使縱隔向健側(cè)移位。應(yīng)該注意，當(dāng)單憑X線影像鑒別比較困難時，必須把X線所見與臨床表現(xiàn)結(jié)合起來，以下三點值得重視：1、X線上顯示病變廣泛而臨床癥狀和全身狀況較輕者常為結(jié)核性胸膜病變；2、結(jié)合性胸膜病變在抗結(jié)核治療下其癥狀可有改善，X線上可見病變范圍也縮??；3、胸腔穿刺對于診斷有幫助。

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