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【DOC】病史采集萬能模板 病史采集巧記憶+公式 - 醫(yī)學資源下載

2013-08-06 05:00 閱讀:348 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:愛愛醫(yī)資源網(wǎng)
[導讀] 【DOC】病史采集萬能模板 病史采集巧記憶+公式 - 醫(yī)學資源下載 資源作者:elaine_zx 資源分類:醫(yī)學 - 臨床其他 資源屬性:文檔 資源售價:0 愛醫(yī)幣 資源大?。?.05M 關(guān)注入數(shù):1
【DOC】病史采集萬能模板 病史采集巧記憶+公式 - 醫(yī)學資源下載
資源作者:elaine_zx
資源分類:醫(yī)學 - 臨床其他
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上傳日期:2013-01-24 12:03:26
病史采集萬能模板病史采集巧記憶+公式----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------一、現(xiàn)病史:包括以下5部分   1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問1)、病因、誘因?2)、主要癥狀的特點   3)、伴隨癥狀   4)、全身狀態(tài):即發(fā)病后一般狀態(tài) (發(fā)病以來,飲食睡眠,大小便及體重變化情況)   2、診療經(jīng)過1)、是否到醫(yī)院看過?曾做過哪些檢查?2)、做過哪些治療,治療效果如何?   二、既往史(相關(guān)病史)   1、相關(guān)病史:既往有無吸煙飲酒,類似發(fā)作及家族史等   2、藥物過敏史、手術(shù)史(一定要提及,每年的評分標準都有此項)   三、問診中一定要條理性強,想好了再寫,不要過后再亂加,因此失分   四、圍繞主述來詢問?單靠一個主訴是不能作出診斷的,但還是有傾向性的,如:24歲 女 發(fā)熱 咳血 結(jié)核的可能性較大,而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌,兩者采集的傾向則有所區(qū)別,這些還是要靠知識積累的??傊?,采集時如按照上面的方式,大部分分值已到手。需要說明的是,診斷結(jié)果正確與否不作為評分的依據(jù)。只要采集的項目和內(nèi)容不缺即可。?一、發(fā)熱1、病因誘因:有無受涼、創(chuàng)傷?2、主要癥狀特點:熱度?病程?性質(zhì)(持續(xù)性還是間斷性)?發(fā)熱規(guī)律(稽留熱還是馳張熱)?持續(xù)時間?加重或緩解因素?3、伴隨癥狀:有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:7、藥物過敏史、手術(shù)史****************************************************************************二、頭痛1、病因誘因:2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩程度?病程?疼痛出現(xiàn)時間?部位?范圍?性質(zhì)?程度?持續(xù)時間?加重或緩解因素(和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系)?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:7、藥物過敏史、手術(shù)史****************************************************************************三、胸痛1、病因誘因:2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩程度?病程?胸痛部位?范圍?性質(zhì)?(有無放射痛?)程度?持續(xù)時間?影響疼痛的因素(體力活動?精神緊張?)和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?口服硝酸甘油能否緩解?6、相關(guān)疾病史:既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好?7、藥物過敏史、手術(shù)史****************************************************************************四、腹痛1、病因誘因:2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩程度?病程?部位?性質(zhì)?范圍?發(fā)生時間(餐前?餐后?)和進食的關(guān)系?和體位關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?皮膚、鞏膜有無黃染?有無月經(jīng)來潮?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史?7、藥物過敏史、手術(shù)史****************************************************************************五、關(guān)節(jié)痛1、病因誘因:2、主要癥狀特點:起病急緩?病程(演變?)性質(zhì)(是否游走性?有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形?)程度?和天氣、活動的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史?7、藥物過敏史、有無關(guān)節(jié)手術(shù)史?****************************************************************************六、水腫1、病因誘因:2、主要癥狀特點:水腫部位?發(fā)展快慢?進展速度?程度?性質(zhì)(凹陷性?非凹陷性?)有無顏面水腫?何時加重?水腫與月經(jīng)期的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無高血壓、血尿、蛋白尿?有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難?有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無服藥史?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史?7、藥物過敏史、手術(shù)史****************************************************************************七、呼吸困難1、病因誘因:2、主要癥狀特點:起病急緩(是突發(fā)性還是漸進性?)程度?性質(zhì)?(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難?)緩解因素?和體位、時間的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性狀?)、咯血(咯血量及血液性狀)?有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無季節(jié)性發(fā)作過敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患?職業(yè)史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?7、藥物過敏史及其他過敏史?****************************************************************************八、咳嗽與咳痰1、病因誘因:有無呼吸道、胸膜、心血管疾???有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑?2、主要癥狀特點:咳嗽性質(zhì)(干性?濕性?)程度?時間與節(jié)律(清晨起床或體位改變時加???)咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量?咳痰與體位的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史?7、藥物過敏史****************************************************************************九、咯血1、病因誘因:支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要癥狀特點:咯血的性質(zhì)(咳出還是嘔出?)咯血的量?血液的顏色與性狀?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰?有無皮膚粘膜出血?是否伴黃疸?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有無結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史?個人工作史和吸煙史?7、藥物過敏史****************************************************************************十、惡心與嘔吐1、病因誘因:2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩(持續(xù)性?間歇性?)惡心和嘔吐的病程?嘔吐的程度?頻率?嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀?嘔吐的前驅(qū)癥狀(吐前惡心?不伴惡心,突發(fā)性噴射狀嘔吐?)嘔吐與進食的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有無皮膚、鞏膜黃染?有無頭痛、頭暈、意識障礙?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6相關(guān)病史:既往有無類似病史?既往有無不潔食物史、傳染病接觸史?有無消化系統(tǒng)性疾病?有無高血壓和頭部外傷史?有無腹部手術(shù)史?有無肝腎疾病、神經(jīng)官能癥?末次月經(jīng)是否正常(注意早孕)?7、有無服藥史及藥物過敏史?****************************************************************************十一、嘔血1、病因誘因:飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。2、主要癥狀特點:嘔血的病程(初發(fā)?復發(fā)?)首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間?嘔血量、顏色、性狀?3、伴隨癥狀:有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少?(了解出血量對全身的影響?)有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸?有無皮膚鞏膜黃染?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無攝入粗糙食物史或異物?有無劇烈嘔吐?有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有無血液???有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史?7、有無藥物過敏史及消化道手術(shù)史?****************************************************************************十二、便血1、病因誘因:2、主要癥狀特點:便血的初發(fā)復發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?)每次持續(xù)時間?每日便血次數(shù)?便血量?血液顏色?與大便的關(guān)系(相混?不相混?)便血形式(與大便一起排出?便后滴出?噴射性?紙巾上有鮮血?)注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。3、伴隨癥狀:有無嘔血、腹痛、大便習慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無劇烈嘔吐史?有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾?。ǜ丿洝?nèi)痔、直腸息肉)、血液病、心血管病?有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史?有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史?7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?****************************************************************************十三、腹瀉1、病因誘因:2、主要癥狀特點:起病急緩?病程?性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?復發(fā)性?)大便的次數(shù)和每天大便的量?糞便的性狀、顏色?3、伴隨癥狀:是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀(里急后重)、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無不潔食物史?近期有無腹瀉病人接觸史?有無消化系統(tǒng)疾???有無服瀉藥史?流行病學史?7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?******
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