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    除血壓控制外，更應(yīng)關(guān)注對多種危險因素的綜合干預(yù)，合理優(yōu)化地選用降壓藥物將會推動全面血壓管理策略的實施。

    理念轉(zhuǎn)變

    從單純降壓到有效疾病管理

    以往人們試圖通過調(diào)整降壓藥物和強(qiáng)化治療提高達(dá)標(biāo)率，但最近 20 年我國高血壓的控制率仍很低，全人群的血壓控制率從2.8%僅提高到 6.1%,三級醫(yī)院的血壓控制率也僅僅在 30%.

    血壓控制不僅是藥物治療方案選擇，重要的是有效血壓管理。有學(xué)者提出強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)的理念。中國高血壓防止指南建議：糖尿病、腎臟病及冠心病等高危患者，血壓應(yīng)控制在< 130/80 mm Hg;卒中患者血壓應(yīng)< 140/90 mm Hg.在這個血壓水平以下是不是越低越好呢？此觀點近期一直受到不同程度的質(zhì)疑。以 ACCORD 及INVEST 為代表的研究均顯示，對伴糖尿病或冠心病的高危高血壓患者，如強(qiáng)化治療導(dǎo)致血壓過低，則臨床獲益受限、風(fēng)險增加。上述研究對高危高血壓患者血壓控制是否要更低提出了挑戰(zhàn)，提示單純強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化藥物治療雖能提高控制率，但在改善臨床預(yù)后方面并無顯示優(yōu)勢，由此進(jìn)一步說明有效的血壓管理是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

    血壓管理的內(nèi)涵包括了血壓達(dá)標(biāo)、綜合控制及合理藥物治療諸方面。高?；颊哐獕哼_(dá)到何水平最佳？繼 ACCORD 研究之后，近期一項針對糖尿病患者的 Meta 分析似乎給出糖尿病患者的血壓目標(biāo)答案。該研究分析37 736 例糖尿病患者血壓控制目標(biāo)發(fā)現(xiàn)，對糖尿病、空腹血糖受損和糖耐量異常者，與常規(guī)降壓（收縮壓<140 mm Hg）相比，強(qiáng)化治療組（收縮壓 <135 mm Hg）全因死亡 減 少 10 %, 卒 中 降低 17%,但嚴(yán)重不良事件增加20%;如進(jìn)一步將收縮壓降至< 120 mm Hg,卒中可明顯減少， 但收縮壓< 130 mm Hg 者，嚴(yán)重不良事件增加 40%, 對其他終點獲益還會有不良影響。該研究提示，糖尿病患者血壓控制在 130——135 mm Hg 可接受；將血壓控制< 130 mm Hg 的臨床結(jié)局則存在不均一性，對減少卒中有益，但對大血管病變及微血管病變不利，甚至增加嚴(yán)重不良事件。

    可見不同危險度以及合并不同疾病高血壓患者的降壓需求是不一致的，按照同一血壓控制目標(biāo)降壓則可能出現(xiàn)不同臨床結(jié)局。因此，高血壓治療不應(yīng)僅看到血壓控制目標(biāo)，更要關(guān)注有效的血壓管理。

    循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)

    從隨機(jī)對照試驗走向真實世界研究

    近些年，隨機(jī)對照試驗已成為主流臨床試驗，但也存在諸多局限。如何使臨床試驗結(jié)果更全面、準(zhǔn)確反應(yīng)重大臨床問題，使結(jié)論更接近“真實世界”,近年來，基于臨床疾病數(shù)據(jù)庫信息進(jìn)行的真實世界研究逐漸登上歷史舞臺。該研究方式能在更符合臨床實際情況的條件下評估治療方案的療效、安全性及對預(yù)后的影響等。真實世界研究起源于實用性臨床試驗，屬于效果研究范疇，衡量的是藥物或干預(yù)措施在真實臨床環(huán)境下帶給患者的受益程度。

    對慢性病，迫切需在臨床實踐環(huán)境下對藥物效應(yīng)進(jìn)行客觀觀察、評價，以檢驗指南的實用性，從而形成“隨機(jī)對照試驗 - 指南推薦 - 真實世界研究”的完整證據(jù)鏈條，不斷補(bǔ)充、推進(jìn)高血壓管理以及治療推薦的進(jìn)一步完善，進(jìn)而優(yōu)化臨床實踐。檢驗藥物效應(yīng)的真實世界研究為藥物選擇提供了更貼近臨床的真實數(shù)據(jù)，其能判定臨床實踐的真實效益、風(fēng)險和治療價值。降壓理論和指南均應(yīng)建立在臨床獲益基礎(chǔ)上，更多地考慮遠(yuǎn)期獲益。

    針對性策略

    * 由于高血壓存在種族差異，要想改善亞洲人群高血壓高發(fā)病率和低控制率，需要通過強(qiáng)化生活方式治療以及合理血壓管理來實現(xiàn)。

    * 利尿劑不妨作為一種最佳聯(lián)合治療“配角”,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合小劑量利尿劑可能是我國高血壓控制的可取方案之一。

    * 鈣拮抗劑是我國使用率較高的降壓藥物，它較適用于老年人、動脈硬化及動脈粥樣硬化的高血壓患者，有較廣泛聯(lián)合治療空間，且禁忌證較少。

    * 初始聯(lián)合治療的獲益優(yōu)于初始單藥治療，在初始聯(lián)合方案中單片復(fù)方制劑常作為優(yōu)選，在高危人群中，它具有增加療效、不良反應(yīng)少、依從性高的優(yōu)勢。但現(xiàn)階段我國基層醫(yī)生對高危高血壓者判斷的界限還存在一定不確定性，因此對高血壓患者早期實施初始聯(lián)合治療方案還應(yīng)個體化。