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住院病歷模板

2011-04-06 13:51 閱讀:36276 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 作者:i*m 責(zé)任編輯:iam
[導(dǎo)讀] 有很多會(huì)員尚對(duì)“住院病例”書(shū)寫(xiě)有寫(xiě)陌生,為加深大家對(duì)“住院病例”的書(shū)寫(xiě)認(rèn)識(shí),特整理一套“住院病例模板”以供大家在臨床中作以參考。

    有很多會(huì)員尚對(duì)“住院病例”書(shū)寫(xiě)有寫(xiě)陌生,為加深大家對(duì)“住院病例”的書(shū)寫(xiě)認(rèn)識(shí),特整理一套“住院病例模板”以供大家在臨床中作以參考。

住院病歷模板

姓名   

職業(yè) 務(wù)農(nóng)

性別   女

住址 

年齡   64

入院日期 2010年3 月 2 日 11:00 

民族   漢族

記錄日期 2010年3 月 2 日 16:30

婚姻   已婚

病史敘述者  病史由患者及家屬敘述

籍貫   

可靠程度    可靠

主  訴左胸部皰疹5天

現(xiàn)病史患者10年前突發(fā)上腹部疼痛,顯陣發(fā)***痛,以夜間明顯,無(wú)嘔吐、嘔血、黑便等,未重視。10年來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)作,均能自行緩解,未予診治。3月前患者再次出現(xiàn)腹痛,顯陣發(fā)性上腹部絞痛,以夜間明顯,嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,3-4次/天,無(wú)咯血、嘔血、黑便,無(wú)發(fā)熱、畏寒、盜汗,無(wú)意識(shí)障礙,暈厥等,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,考慮“消化道潰瘍”,予治療(具體用藥不詳)后好轉(zhuǎn),半月前上述癥狀再發(fā)并出現(xiàn)嘔血,色鮮紅,3-4次/天,總量約1500ml,伴頭昏、肢體乏力,黑便,2-3次/天,無(wú)發(fā)熱、畏寒、黃疸,無(wú)胸悶、心悸、呼吸困難,無(wú)意識(shí)障礙,暈厥等,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,考慮“消化道潰瘍出血”,予輸血1000ml,治療(具體用藥不詳)后好轉(zhuǎn)出院,5天前上述癥狀再發(fā),嘔血,色鮮紅,共2次,總量約1000ml,伴頭昏、肢體乏力,黑便,2-3次/天,無(wú)發(fā)熱、畏寒、黃疸,無(wú)胸悶、心悸、呼吸困難,無(wú)意識(shí)障礙,暈厥等,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,考慮“消化道潰瘍出血”,予輸血800ml,治療(具體用藥不詳)后好轉(zhuǎn),但仍有黑便,為進(jìn)一步診治就診于我院,急診以“上消化道出血”收入我科。病來(lái)精神,飲食差、睡眠可,體重?zé)o明顯變化。

既往史 既往體健,否認(rèn)“高血壓、冠心病”等病史,否認(rèn)“肝炎、傷寒”等病史,無(wú)重大外傷及輸血史,無(wú)食物及藥物過(guò)敏史,預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史 出生于原籍,未到過(guò)其他流行病區(qū)久居,否認(rèn)疫區(qū)接觸史。否認(rèn)不良嗜好。

3 - 5 

月經(jīng)史  13           53歲,平素月經(jīng)規(guī)律,無(wú)痛經(jīng)史。

            25 - 28

婚育史 已婚,子女均體健。

家族史 否認(rèn)家族遺傳病及類(lèi)似病史。

體        格       檢       查

體溫37.0    脈搏90次/分    呼吸20次/分   血壓94/45mmHg 

T 37.0℃ ,P 90次/分,R20次/分,Bp94/45mmHg,一般情況尚可,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,扶入病房,神清合作,對(duì)答切題。全身皮膚粘膜及鞏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形,雙側(cè)瞳孔等圓等大,d=3.0mm,光敏,眼瞼稍蒼白,口唇稍蒼白,咽不紅,扁桃體無(wú)腫大。頸軟,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺未捫及明顯腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,雙肺叩清音,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干、濕性音。心前區(qū)無(wú)隆起,無(wú)抬舉樣搏動(dòng),心界不大,心律90次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,全腹壓痛,以上腹劍突下、下腹部明顯,無(wú)反跳痛及肌緊張,莫菲氏征可疑,肝腎區(qū)無(wú)叩痛,肝脾未捫及腫大,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音4次/分。**及外生殖器未查。脊柱無(wú)畸形,活動(dòng)自如,雙下肢無(wú)浮腫。生理反射存在,病理征未引出。 

輔     助     檢     查

暫缺

初步診斷:消化道潰瘍并出血

記錄醫(yī)師: 


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