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    近年來發(fā)布的大多數(shù)指南和專家共識(shí)針對疾病，2004年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology, ESC）發(fā)表了針對β受體阻滯劑一類藥物的專家共識(shí)，充分表明這類藥物對心血管疾病一級和二級預(yù)防的重要意義。 

    β受體阻滯劑對于心血管疾病的預(yù)防和心血管保護(hù)具有各方面的作用和廣泛的臨床適應(yīng)癥。該共識(shí)全面介紹了β受體阻滯劑在抗高血壓、抗心律失常、預(yù)防猝死、急性心肌梗死的早期干預(yù)和梗死后二級預(yù)防、心力衰竭、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、血管迷走暈厥、長QT綜合征、二尖瓣脫垂以及非心臟手術(shù)預(yù)防心血管事件等方面的應(yīng)用。近25年來β受體阻滯劑最重要的臨床研究進(jìn)展是在慢性心力衰竭，從傳統(tǒng)的禁忌證轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)癥。β受體阻滯劑在猝死預(yù)防方面的作用和成就超出任何其他用于心血管疾病的藥物的作用。

    一、 作用機(jī)制 

    β受體阻滯劑預(yù)防心血管疾病和保護(hù)心血管的作用機(jī)制可能是多方面的。拮抗兒茶酚胺的心臟毒性為其主導(dǎo)作用。其他作用機(jī)制包括：

    （1）抗高血壓作用。伴有心排血量減少，抑制腎素釋放和血管緊張素II生成，阻斷突觸前α腎上腺素能受體（減少去甲腎上腺素從交感神經(jīng)末端釋放），和降低中樞血管運(yùn)動(dòng)活性。

    （2）抗缺血作用。通過降低心律、心臟收縮力和收縮壓，降低心肌耗氧量。并且，心律減慢使舒張期延長，有利于增加心肌灌注。

    （3）通過阻斷腎小球旁細(xì)胞的β1腎上腺素能受體減少腎素釋放和減少血管緊張素II與醛固酮的生成。

    （4）改善左心室的結(jié)構(gòu)和功能，使擴(kuò)大的左心室變小和提高左心室射血分?jǐn)?shù)。其改善心功能的機(jī)制包括（i）減慢心律，延長舒張期充盈和冠狀動(dòng)脈舒張期灌注時(shí)間；（ii）降低心肌耗氧量；（iii）通過抑制兒茶酚胺誘導(dǎo)的游離脂肪酸從脂肪組織釋放，改善心肌能量代謝；（iv）上調(diào)β腎上腺素能受體；（v）減少心肌氧化負(fù)荷。

    （5）抗心律失常作用。直接的心電生理作用（減慢心律，抑制異位起搏點(diǎn)的自發(fā)放電，減慢傳導(dǎo)，延長房室結(jié)不應(yīng)期），抑制交感興奮，減少心肌缺血，改善壓力感受器功能和預(yù)防兒茶酚胺誘導(dǎo)的低血鉀。其他機(jī)制包括：抑制經(jīng)激活β腎上腺素能通道介導(dǎo)的心臟凋亡；抑制血小板聚集，減低對動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的機(jī)械負(fù)荷，預(yù)防斑塊破裂；使β腎上腺素能通道恢復(fù)敏感性和心肌基因表達(dá)改變，即肌漿網(wǎng)ATP酶，m RNA和α-肌球蛋白重鏈m RNA增加和β-肌球蛋白重鏈m RNA水平下降。有些β受體阻滯劑具有抗氧化和抑制血管平滑肌細(xì)胞增生作用。 

    上述機(jī)制尚未充分闡明，并且這類中的不同藥物的作用機(jī)制可能有很大不同。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意這些差別，而不宜片面強(qiáng)調(diào)這一大類藥物的“類作用”（class effect），主要應(yīng)根據(jù)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）積累的證據(jù)來評估每一種β阻斷劑的效果（drug effect）。

    二、 分類 

    β阻滯劑可廣義分為（1）非選擇性競爭性阻斷β1和β2腎上腺素能受體和（2）選擇性β1受體阻斷藥物。但選擇性為劑量依賴現(xiàn)象，當(dāng)使用大劑量時(shí)，這種選擇性減低，甚至消失。國內(nèi)臨床上常用的**為非選擇性β阻斷劑，而阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾為選擇性β1受體阻斷劑，以比索洛爾的選擇性最高。有些β阻斷劑具有內(nèi)源擬交感活性（intrinsic sympathomimetic activity, ISA），這類藥物對心臟的保護(hù)作用較差，目前國內(nèi)無這類藥物上市?？ňS地洛和拉貝洛爾同時(shí)阻斷α1腎上腺素能受體，對外周血管有擴(kuò)張作用；Celiprolol通過興奮β2腎上腺素能受體，擴(kuò)張外周血管；布新洛爾和nebivolol擴(kuò)外周血管的機(jī)制與腎上腺素能受體的阻斷無關(guān)。 

    根據(jù)藥物動(dòng)力學(xué)特征，β受體阻滯劑分為脂溶性（如美托洛爾、**等）、水溶性（如阿替洛爾等）和平衡性清除藥物（如比索洛爾）。脂溶性藥物快速完全從胃腸道吸收，在腸壁和肝內(nèi)廣泛代謝（首過效應(yīng)），因此其生物利用度低（10％-30％）。這些藥物在肝血流減少（老年人、充血性心力衰竭、肝硬化等）患者可發(fā)生蓄積。脂溶性藥物清除半衰期短（1-5小時(shí)），**每日用藥3次。美托洛爾的普通劑型雖常每日用藥2次，實(shí)際上在一些高血壓患者，尤其是慢性心力衰竭患者需至少每日用藥3次。脂溶性β受體阻滯劑容易通過血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可能是它們的中樞副作用較常見的原因。但這些藥物預(yù)防猝死的作用可能比水溶性藥物強(qiáng)。水溶性β阻滯劑完全從胃腸道吸收，而以原形或活性代謝產(chǎn)物從腎臟排出，其半衰期長（6-24小時(shí)），與其他肝代謝藥物無相互作用。它們很少通過血腦屏障。腎小球?yàn)V過率減低（老年人、腎功能不全）時(shí)， 清除半衰期延長。平衡性清除藥物中，比索洛爾具有低的首次通過代謝，可進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以對等比例從肝腎途徑清除。由于強(qiáng)的首過效應(yīng)，卡維地洛口服的生物利用度低。它與血漿蛋白結(jié)合，經(jīng)肝代謝排出。Esmolol為超短效藥物，經(jīng)靜脈使用，迅速被紅細(xì)胞酯酶水解，半衰期僅9分鐘。

    三、 不良事件 

    β受體阻滯劑一般耐受良好，但可能發(fā)生嚴(yán)重副作用，尤其在使用大劑量時(shí)。

    （一）心血管方面：可能引起嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩或房室阻滯。這些副作用  主要見于用藥之前已有竇房結(jié)功能和房室結(jié)（而不是束支或分支）傳導(dǎo)受損的患者，而很少發(fā)生于早期靜脈用藥的急性心肌梗死或口服用藥的慢性心力衰竭的患者。左、右束支或分支阻滯以及I度房室阻滯不是β受體阻滯劑禁忌證。β阻滯劑可能誘發(fā)或加重四肢發(fā)冷或Raynaud想象，使有嚴(yán)重外周血管疾病患者的癥狀加重。但在外周血管疾病和冠心病患者阻斷β受體臨床顯著獲益。外周血管疾病患者常合并有冠心病。具有擴(kuò)張外周血管作用的β阻滯劑或選擇性β1受體阻滯劑外周血管副作用較輕。β阻滯劑也科增加冠狀動(dòng)脈血管運(yùn)動(dòng)張力。

    （二）代謝方面：在胰島素依賴性I型糖尿病患者，非選擇性β受體阻滯劑掩蓋某些低血糖的警示癥狀（震顫、心動(dòng)過速）；但其他低血糖的體征（如出汗）仍存在。因此，至少在胰島素依賴性糖尿病應(yīng)首選選擇性β1受體阻滯劑。在許多臨床情況，尤其是糖尿病患者患心肌梗死后，β受體阻滯劑獲益顯著大于風(fēng)險(xiǎn)。有一項(xiàng)研究表明，在心力衰竭患者，卡維地洛減少新發(fā)生的糖尿病。最近的研究顯示，治療糖尿病合并的高血壓，卡維地洛對糖代謝的不良影響輕于美托洛爾。

    （三）肺方面：β受體阻滯劑可能引起致命性的氣道阻力增加，禁忌用于哮喘或支氣管痙攣性慢性阻塞性肺疾患的患者。在某些慢性阻塞性肺疾患的患者，使用β受體阻滯劑可能的受益大于惡化肺功能的危險(xiǎn)。有哮喘史仍應(yīng)視為β受體阻滯劑的禁忌癥。但如無明顯的反應(yīng)性氣道疾病，慢性阻塞性肺疾患并非β受體阻滯劑的禁忌癥。

    （四）中樞作用：疲乏、頭痛、睡眠障礙、失眠和多夢、抑郁在使用水溶性藥物時(shí)較少見。疲乏在某些病人可能與骨骼肌血流減少有關(guān)，而在另一些病人可能是由于中樞作用。

    （五）性功能障礙：在某些患者，β受體阻滯劑可能引起或加重勃起功能障礙或喪失**。

    在長期使用β受體阻滯劑后，突然停藥，可出現(xiàn)反跳癥狀（高血壓、心律失常、心絞痛惡化）。