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《2013AHA 老年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的二級(jí)預(yù)防科學(xué)聲明》內(nèi)容預(yù)覽

    AHA發(fā)布老年CHD患者二級(jí)預(yù)防科學(xué)聲明

    2013 年10月28日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布的一項(xiàng)科學(xué)聲明指出，多種合并癥、多重用藥、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重及認(rèn)知功能障礙頻發(fā)等均可影響老年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（CHD）患者二級(jí)預(yù)防的效果。

    基于以上聲明，美國(guó)**心肺血液研究所的Jerome L.Fleg博士及其同事認(rèn)為醫(yī)療保健人員應(yīng)為老年心血管疾病患者（年齡≥75歲）提供個(gè)體化的防止方案。

    最初的老年心血管疾病二級(jí)預(yù)防科學(xué)聲明早在十幾年前就被提出，并且自聲明問(wèn)世以來(lái)“涌現(xiàn)出了大量關(guān)于高血壓、高脂血癥、糖尿病的治療手段及抗栓治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。”

    然而在上述試驗(yàn)的受試者中，老年患者（年齡≥75歲）所占比例較低，因此所謂老年患者相關(guān)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠性受到質(zhì)疑。此外，很多老年患者并未接受基于循證醫(yī)學(xué)的二級(jí)預(yù)防及治療。

    聲明的作者在AHA出版的《circulation》上發(fā)表文章稱希望通過(guò)發(fā)布最新指南實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目的：明確二級(jí)預(yù)防給老年患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益；在老年患者中推廣證據(jù)充分的預(yù)防止療策略。【Circulation 2013 Oct 28;[Epub ahead of print].全文下載】

    由于老年患者發(fā)生急性心肌梗死（MI）時(shí)癥狀通常不典型（多表現(xiàn)為呼吸困難、大汗淋漓、惡心、嘔吐及暈厥等），因此老年MI患者的診斷是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)之一。除此之外，急性MI臨床表現(xiàn)的性別差異在75歲之后也將基本消失。因此臨床醫(yī)生對(duì)于出現(xiàn)上述癥狀的老年患者應(yīng)高度警惕有無(wú)冠心病的可能。

    此外，發(fā)生緊急心臟事件的老年人死亡率較高，75歲以上患者的中位生存期（無(wú)性別差異，均為3年）顯著低于55-64歲的患者（男性與女性患者的中位生存期分別為17年和13年）。AHA建議無(wú)禁忌癥的患者可服用β-受體阻斷劑以降低發(fā)病率和死亡率，CHD的二級(jí)預(yù)防還包括ACEI（推薦用于LVEF<40%的患者）、阿司匹林和他汀類藥物。

    聲明中稱，缺乏體力活動(dòng)也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)也是外周血管病（PAD）的臨床特點(diǎn)之一，PAD的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而呈上升趨勢(shì)，在65歲以上人群中的患病率可高達(dá)一半且多無(wú)癥狀，這可能與該人群缺乏體力活動(dòng)有一定關(guān)系。

    在體重方面，老年人超重或肥胖的比例與普通人群接近，達(dá)到了2/3,對(duì)此需要采取干預(yù)措施以控制體重，但老年患者如果僅單純減重容易造成肌肉組織流失等不良后果，因此需要通過(guò)特殊方法來(lái)長(zhǎng)期合理控制體重。

    聲明中的干預(yù)領(lǐng)域還包括高血壓、膽固醇、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良及吸煙等，對(duì)心臟康復(fù)治療、冠脈血運(yùn)重建術(shù)及植入式心臟復(fù)律除顫器等治療手段的臨床價(jià)值做出了評(píng)價(jià)。

    在社會(huì)心理學(xué)方面，F(xiàn)leg及其同事提到由于抑郁癥可導(dǎo)致CHD預(yù)后較差，因此對(duì)于老年心臟病患者應(yīng)常規(guī)篩查是否患有抑郁癥，這需要社會(huì)大眾的積極配合。

    其他更新要點(diǎn)：

    ☆ 對(duì)于合并心臟及其他系統(tǒng)疾病的老年患者，臨床醫(yī)生在給予多重用藥時(shí)應(yīng)重視藥物相互作用、患者依從性及藥品費(fèi)用等因素對(duì)病情的影響。

    ☆ 應(yīng)詳細(xì)了解患者個(gè)人喜好，認(rèn)真考慮患者的選擇權(quán)。一些老年患者可能更習(xí)慣于一些心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高的生活方式，而不愿改善生活方式或在晚年接受系統(tǒng)治療。

    ☆ 醫(yī)療保健人員需要詢問(wèn)患者是否在使用一些中草藥、食品或營(yíng)養(yǎng)保健品作為相關(guān)藥物的替代治療。盡管這種現(xiàn)象在老年患者中較為普遍，但其缺乏臨床證據(jù)并且可能與處方藥之間產(chǎn)生相互作用。

    該項(xiàng)聲明的作者強(qiáng)調(diào)目前需要更多的相關(guān)研究以明確哪些的老年心血管疾病患者更容易從二級(jí)預(yù)防止療中獲益。

    研究人員特別指出臨床醫(yī)生應(yīng)在全面評(píng)估藥物治療、改善生活方式、冠脈血運(yùn)重建術(shù)及植入式心臟復(fù)律除顫器等治療方法對(duì)老年患者的風(fēng)險(xiǎn)與獲益之后，選擇個(gè)體化的治療方案。

    研究者最后總結(jié)指出，研究人員應(yīng)該在相關(guān)臨床試驗(yàn)的受試者中提高老齡及超老齡患者的比例，其他預(yù)防策略包括擴(kuò)展綜合國(guó)家登記系統(tǒng)中關(guān)于藥品、器械及診療手段的相關(guān)內(nèi)容，并進(jìn)一步開(kāi)展針對(duì)老年患者及其家屬的教育項(xiàng)目。

    AHA發(fā)布的聲明旨在為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病率迅速升高的老年患者提供二級(jí)預(yù)防止療策略，明確二級(jí)預(yù)防為老年患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，在患有CHD及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的老年人中積極推廣證據(jù)充分的二級(jí)預(yù)防干預(yù)。

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