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    腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者越來越多采用新輔助化療，多學(xué)科腫瘤委員會(huì)主要在局部區(qū)域放療的最佳使用時(shí)機(jī)上產(chǎn)生了爭(zhēng)議。

    關(guān)于實(shí)施**切除術(shù)和區(qū)域淋巴結(jié)放療的臨床決策，已經(jīng)從大量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中建立證據(jù)，其中前期手術(shù)的病理分期是新輔助化療后接受治療的決定因素。它通常建議腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者在**切除術(shù)后接受胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的放療，或者在腫瘤切除術(shù)后乳腺和區(qū)域淋巴結(jié)的放療。然而，陰性腋窩淋巴結(jié)的患者，**切除術(shù)后通常不建議放療，并且在腫瘤切除術(shù)后只限于放療乳腺。在新輔助化療試驗(yàn)中缺少類似的證據(jù)，這樣在推動(dòng)臨床決策實(shí)施局部區(qū)域放療的關(guān)鍵因素上產(chǎn)生沖突性意見。

    Marks和Prosnitz深思熟慮后認(rèn)可這種理念，即化療前陽性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一種關(guān)鍵因素和警告：基于化療后果而減少放療使女性置于更不良的乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)中。然而，其他人都支持下述觀點(diǎn)，化療后病理淋巴結(jié)狀態(tài)是重要因素，并且認(rèn)為對(duì)新輔助化療后變成病理淋巴結(jié)陰性的患者，放療就可能無法提供顯著的利益。

    Marks和Prosnitz指出，未達(dá)到最佳的區(qū)域治療關(guān)鍵威脅是會(huì)導(dǎo)致更差的乳腺癌存活率。有證據(jù)顯著地表明，在前期手術(shù)和輔助化療后加以局部區(qū)域放療可以提高乳腺癌存活率，并且對(duì)區(qū)域腫瘤控制提供明顯益處。

    早期乳腺癌試驗(yàn)合作小組（EBCTCG）2005薈萃分析研究了放療對(duì)5年區(qū)域復(fù)發(fā)和15年乳腺癌死亡率的影響。這一研究表明放療降低乳腺癌死亡率的絕對(duì)受益與未經(jīng)放療患者區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)大小具有相關(guān)性。然而，一項(xiàng)分析將腫瘤切除術(shù)或**切除術(shù)5年后絕對(duì)區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低分為三個(gè)類別：<10%,10%——20%,或者>20%,<10%的患者絕對(duì)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低來自于5年的放療，對(duì)15年乳腺癌死亡率沒有改善。類似的，EBCTCG 2011薈萃分析表明，腫瘤切除術(shù)后乳腺放療可導(dǎo)致10年總體乳腺癌復(fù)發(fā)率（局部，區(qū)域，遠(yuǎn)處）的降低，15年乳腺癌死亡率有所改善。

    一項(xiàng)分析將放療使10年總體乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的絕對(duì)降低進(jìn)行分層，分為低風(fēng)險(xiǎn)組（<10%），中等風(fēng)險(xiǎn)組（10%——20%），高風(fēng)險(xiǎn)組（>20%），分析發(fā)現(xiàn)放療使低風(fēng)險(xiǎn)組有6.9%的絕對(duì)降低（無放療18.9% vs 放療12%）。

    總的來說，這些分析支持前期手術(shù)和化療后進(jìn)行放療對(duì)存活率的益處，與以臨床和病理特征為依據(jù)的個(gè)體化患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性。人們認(rèn)識(shí)到，新輔助化療的反應(yīng)程度與預(yù)后有關(guān)，那些達(dá)到完全病理緩解患者可獲得最佳的無病生存期（J Clin Oncol 2008 Feb 10）。因此，這種結(jié)論是合乎邏輯的：如果前期化療可以使患者置于手術(shù)后區(qū)域復(fù)發(fā)足夠低風(fēng)險(xiǎn)的類別，然后進(jìn)行放療將不會(huì)顯著的降低乳腺癌死亡率風(fēng)險(xiǎn)。

    有證據(jù)支持在不進(jìn)行放療的情況下新輔助化療反應(yīng)與隨后區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率較低有關(guān)系。Mamounas等人（J Clin Oncol 2012 Nov 10）分析局部復(fù)發(fā)率，招募了約有3000名患者參加兩個(gè)“國家外科輔助**和胃腸項(xiàng)目（NSABP）”臨床試驗(yàn)，以評(píng)估新輔助化療（NSABP B-18 和NSABP B-27）。

    這兩個(gè)試驗(yàn)指定接受腫瘤切除術(shù)治療的患者只進(jìn)行乳腺放療，而**切除術(shù)治療的患者不接受任何放療。這兩項(xiàng)試驗(yàn)的綜合分析，在新輔助化療后，提供了關(guān)于區(qū)域復(fù)發(fā)的概率，模式和***預(yù)測(cè)因素的重要信息。接受**切除術(shù)患者，10年累計(jì)的區(qū)域復(fù)發(fā)率是12.3%（局部，8.9%;區(qū)域，3.4%），接受腫瘤切除術(shù)和乳腺放療的患者是10.3%（局部，8.1%;區(qū)域，2.2%）。進(jìn)行腫瘤切除術(shù)的患者區(qū)域復(fù)發(fā)的***預(yù)測(cè)因素是年齡，臨床淋巴結(jié)狀態(tài)，和病理淋巴結(jié)狀態(tài)/病理乳腺緩解；接受**切除術(shù)的患者是腫瘤大小，臨床淋巴結(jié)狀態(tài)，和病理淋巴結(jié)狀態(tài)/病理乳腺緩解。特別的，化療前臨床受累淋巴結(jié)的患者手術(shù)時(shí)病理淋巴結(jié)陰性（存在或者不存在乳腺病理完全緩解）比那些發(fā)現(xiàn)有持續(xù)性病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者有較低區(qū)域復(fù)發(fā)。

    更具體的說，接受**保留治療的224例患者中，新輔助化療前是臨床陽性淋巴結(jié)，隨后是病理陰性淋巴結(jié)，區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，介于0%到2.4%,10年乳腺局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是7%到10%.同樣的，接受**切除術(shù)的102例患者，新輔助化療前臨床陽性淋巴結(jié)，隨后是病理陰性淋巴結(jié)，胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在0%到10.8%之間。這些區(qū)域復(fù)發(fā)率符合不可能從放療中獲得總體存活率改善患者的低風(fēng)險(xiǎn)類別。需強(qiáng)調(diào)的是，NSABP B-18和B-27的綜合分析結(jié)論主要適用于臨床I期到II期的患者是很重要的；55%患者為cT1-2N0疾病，20%為cT1-2N1疾病，16%為cT3N0疾病。只有9%的患者表現(xiàn)為cT3N1疾病。

    呈現(xiàn)臨床III期疾病的患者已證明有較高的區(qū)域復(fù)發(fā)率，即使他們?cè)谛螺o助化療后已經(jīng)達(dá)到病理完全緩解。McGuire等人報(bào)道了由106例接受新輔助化療達(dá)到病理完全緩解的一組患者，她們中有74人初期患有臨床IIIA,B,或者C期疾病。對(duì)于那些初期表現(xiàn)為III期病變的患者，10年區(qū)域復(fù)發(fā)率是33.3%（不進(jìn)行放療），對(duì)比7.3%（接受放療），P值為0.040.然而，化療前表現(xiàn)為臨床I期或者II期病變的一組患者，接受或者不接受放療有相似的區(qū)域復(fù)發(fā)率。

    NSABP B-18和B-27的綜合分析的結(jié)論清楚地表明，除了年齡和新輔助化療前臨床分期，乳腺和腋窩淋巴結(jié)病理緩解對(duì)區(qū)域復(fù)發(fā)率有重要影響，而實(shí)際上似乎降低了年齡，臨床腫瘤大小和新輔助化療前淋巴結(jié)狀態(tài)的影響。具體來說，新輔助化療前陽性淋巴結(jié)患者，如果在新輔助化療后淋巴結(jié)變成病理淋巴結(jié)陰性（特別是還存在乳腺病理完全緩解），區(qū)域復(fù)發(fā)率會(huì)降低。設(shè)計(jì)NSABP B51/RTOG（放射治療腫瘤協(xié)作組）1304 III期臨床試驗(yàn)（NCT01872975）來解答以下問題：局部區(qū)域放療，是否會(huì)對(duì)在新輔助化療前表現(xiàn)為臨床N1腋窩淋巴結(jié)病變（通過穿刺活檢病理學(xué)記錄），然后手術(shù)時(shí)變成病理淋巴結(jié)陰性的患者，提高浸潤(rùn)性乳腺癌無復(fù)發(fā)間隔率（局部，區(qū)域，和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)以及乳腺癌導(dǎo)致的死亡）。**切除術(shù)后患者隨機(jī)分配為不進(jìn)行放療組及放療胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)組，腫瘤切除術(shù)后患者隨機(jī)分配為只放療乳腺組及放療乳腺和區(qū)域淋巴結(jié)組。高風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌患者，臨床N2-3期病變的患者，或者IIIB或C期病變的患者沒有入選。這項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果有可能對(duì)于早期乳腺癌局部管理產(chǎn)生一種重要的模式轉(zhuǎn)變，即當(dāng)接受新輔助化療時(shí)病理降期，會(huì)提供是否存在從局部區(qū)域放療受益的證據(jù)。

    對(duì)于接受新輔助化療的患者，手術(shù)后她們淋巴結(jié)仍保持病理陽性，指示可進(jìn)行局部區(qū)域放療。然而，這些患者可以參加ALLIANCE（腫瘤學(xué)臨床試驗(yàn)聯(lián)盟）A011202 III期臨床試驗(yàn)（NCT01901094），該試驗(yàn)旨在證實(shí)采用局部區(qū)域放療時(shí)，相比只進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是否會(huì)改善乳腺癌復(fù)發(fā)率。

    總之，這些試驗(yàn)將有可能滿足我們對(duì)接受新輔助化療的乳腺癌患者的承諾——根據(jù)她們的疾病訂制最合適的區(qū)域治療，以最大程度的提高乳腺癌存活率。