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    目前對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行全面的手術(shù)分期是有爭(zhēng)議的，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為冰凍病理是唯一能描述術(shù)中子宮內(nèi)膜癌組織的類(lèi)型、組織學(xué)分級(jí)及肌層浸潤(rùn)深度的檢查手段，可以指導(dǎo)術(shù)者決定是否進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除，以進(jìn)行全面的手術(shù)分期。術(shù)中冰凍病理的準(zhǔn)確判斷對(duì)是否行全面的手術(shù)分期具有決定性的作用。但近年來(lái)對(duì)術(shù)中冰凍病理與術(shù)后石蠟病理的一致性存在很大的爭(zhēng)議。本研究回顧性分析了我院手術(shù)治療等126例子宮內(nèi)膜癌患者病理資料，旨在探討術(shù)中冰凍病理診斷子宮內(nèi)膜癌組織學(xué)分級(jí)和肌層浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性，以評(píng)估其在子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)中的指導(dǎo)價(jià)值。
 

    一、資料與方法

    1. 臨床資料：

    收集2003年1月至2012年12月在本醫(yī)院就診的子宮內(nèi)膜癌患者總計(jì)385例，術(shù)前均經(jīng)診刮病理確診，259例因術(shù)中未進(jìn)行冰凍切片檢查或術(shù)后病理資料不詳盡被剔除，其中126例含有完整的術(shù)中冰凍及術(shù)后病理資料者納入本研究。

    2. 方法：

    術(shù)中切除的腫瘤送快速冰凍病理檢查。病理科醫(yī)師肉眼觀察后將整個(gè)標(biāo)本處理后，鏡下觀察病理組織學(xué)類(lèi)型、細(xì)胞分級(jí)以及肌層侵襲深度后在30分鐘內(nèi)發(fā)出冷凍切片報(bào)告，凍后標(biāo)本再進(jìn)入常規(guī)石蠟切片制作程序鏡檢。整個(gè)過(guò)程由兩名病理科醫(yī)生進(jìn)行切片檢查，得出冰凍檢查結(jié)果。全部患者均經(jīng)手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，采取不同的手術(shù)方式，基本的手術(shù)方式為全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)。

    3. 術(shù)后病理診斷：

    將手術(shù)切除的子宮和子宮附件標(biāo)本、以及淋巴結(jié)等組織均送至我院病理科行病理學(xué)診斷。

    4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：

    將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)全部錄入Excel表格，通過(guò)雙輸法核對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，采用Kappa檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，得出結(jié)論。

    二、結(jié)果

    1. 術(shù)中冰凍病理與術(shù)后石蠟病理在腫瘤細(xì)胞級(jí)別診斷的比較：

    在126例冰凍病理報(bào)告中，有22例冰凍病理提示增生期、萎期內(nèi)膜、不典型增生或內(nèi)膜息肉，而術(shù)后僅有6例與石蠟病理相符，符合率為27.2%,其余16例病理升級(jí)，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜癌的不同分化程度。高分化（G1）符合率為86.7%,中分化（G2）符合率為58.3%,低分化（G3）符合率為88.9%.術(shù)中冰凍病理與術(shù)后石蠟病理在腫瘤細(xì)胞級(jí)別診斷的整體符合率為54.2%.K值為0.796.見(jiàn)表1表1 126例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟病理在腫瘤細(xì)胞級(jí)別診斷的比較（例）

    2. 術(shù)中快速冰凍病理檢查和術(shù)后石蠟病理檢查肌層浸潤(rùn)深度比較：

    癌灶局限于內(nèi)膜，無(wú)肌層浸潤(rùn)者與石蠟病理符合率61.5%;肌層浸潤(rùn)深度<1/2肌層者與石蠟病理符合率94%;浸潤(rùn)深度≥1/2肌層者與石蠟病理符合率85.5%;快速冰凍病理與術(shù)后石蠟病理在肌層浸潤(rùn)方面整體符合率為62.5%,K值為0.832.見(jiàn)表2.

    表2. 126例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)中快速冰凍病理檢查和術(shù)后石蠟病理檢查肌層浸潤(rùn)深度比較（例）

    三、討論

    目前對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行全面的手術(shù)分期是有爭(zhēng)議的，主要表現(xiàn)在腫瘤分化良好、無(wú)或微小肌層浸潤(rùn)的低風(fēng)險(xiǎn)患者。Cohn 等、Kumar等等提倡所有低風(fēng)險(xiǎn)的子宮內(nèi)膜癌患者，除非有醫(yī)學(xué)禁忌，均應(yīng)行全面的手術(shù)分期；Kitchene等等認(rèn)為除以治療為目的臨床試驗(yàn)之外，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)不能被推薦為常規(guī)手術(shù)方式；Mariani 等等人則保持中立。關(guān)鍵的問(wèn)題是如何評(píng)估才能決定誰(shuí)應(yīng)該接受完整的手術(shù)分期。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為冰凍病理是唯一能術(shù)中描述子宮內(nèi)膜癌組織學(xué)類(lèi)型、組織學(xué)分級(jí)及肌層浸潤(rùn)深度的檢查手段，可以指導(dǎo)術(shù)者決定是否進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除，以進(jìn)行全面的手術(shù)分期。

    子宮內(nèi)膜癌在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，G1、G2和G3腫瘤的發(fā)病率分別為2.8%,8.7%和18.3%.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為：2.2%,10.2%和39% .病變浸潤(rùn)深度局限于子宮內(nèi)膜、淺肌層、子宮肌層中1/3的，其盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)病率分別為1.2%,5.3%和6.1%,而浸潤(rùn)子宮肌層外1/3的發(fā)病率為25.2%.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為4.3%,10.0%和11.8%,39.4%.由此可見(jiàn)，肌層浸潤(rùn)和細(xì)胞分化程度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。

    目前對(duì)于具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者實(shí)施全面的手術(shù)分期已達(dá)成共識(shí)。然而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的子宮內(nèi)膜癌患者是否也應(yīng)該行全面的分期手術(shù)存在很大的爭(zhēng)議。不少研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前診斷為高分化者30%術(shù)后病理組織結(jié)果顯示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，需行分期手術(shù)。對(duì)術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟切片病理的一致性以及冰凍切片病理對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值也存在很大的爭(zhēng)議。Turan等等認(rèn)為冰凍切片對(duì)于病理的評(píng)估準(zhǔn)確度是非常高的，完全可以提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。Quinlivan等在460例患者的研究中證實(shí)了冰凍切片與術(shù)后石蠟病理在子宮內(nèi)膜癌腫瘤細(xì)胞級(jí)別及肌層浸潤(rùn)方面相關(guān)性很高，冰凍切片對(duì)于評(píng)估具有高危因素患者準(zhǔn)確度很高。Kumar等認(rèn)為冰凍切片在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中的作用是有爭(zhēng)議的，Kumar等通過(guò)回顧性分析，將冰凍切片與石蠟切片在腫瘤分級(jí)、肌層浸潤(rùn)程度、宮頸受累、淋巴管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)受累方面進(jìn)行對(duì)比分析，本研究著重觀察細(xì)胞分化程度及肌層浸潤(rùn)深度兩個(gè)變量，對(duì)于宮頸是否浸潤(rùn)，我們未作詳細(xì)的說(shuō)明，因2009年FIGO手術(shù)分期中考慮宮頸管內(nèi)腺體受累對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響，且126例病例中未曾檢測(cè)到宮頸間質(zhì)受累。本故關(guān)于宮頸浸潤(rùn)未作討論。本組研究結(jié)果表明，冰凍病理與石蠟病理在腫瘤細(xì)胞分化程度和肌層浸潤(rùn)深度方面符合率較低，兩者沒(méi)有很好的相關(guān)性。

    子宮內(nèi)膜癌的細(xì)胞分化級(jí)別主要是根據(jù)非鱗狀或桑堪狀實(shí)性生長(zhǎng)比例來(lái)判斷的，對(duì)于組織分級(jí)的判斷主觀性較大，不同病理醫(yī)師對(duì)于分級(jí)的認(rèn)識(shí)可能不同。快速冰凍病理是通過(guò)快速冷凍過(guò)程制片，在較低溫度的環(huán)境中，腫瘤細(xì)胞可能因?yàn)闇囟葮O低導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)形成的細(xì)小冰晶，出現(xiàn)細(xì)胞腫脹、變形，被拉長(zhǎng)或破壞，導(dǎo)致診斷切片中的細(xì)胞分級(jí)發(fā)生困難?？梢?jiàn)術(shù)中冰凍病理并不能非常準(zhǔn)確的給出細(xì)胞分化級(jí)別。

    按照術(shù)中冰凍病理結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)，將直接影響到手術(shù)范圍、術(shù)后-病理分期及患者的預(yù)后。標(biāo)本的因素為主要原因之一，子宮內(nèi)膜癌一般生長(zhǎng)較緩慢，病變可較長(zhǎng)時(shí)間局限于子宮內(nèi)膜，其癌變?yōu)槎嘀行男裕窗┳兊淖訉m亦可見(jiàn)增生、萎縮、增殖期或分泌期改變的子宮內(nèi)膜。此外，內(nèi)膜與肌層的交界是彎曲不平的，故內(nèi)膜發(fā)生癌變以后也是沿著這種彎曲的線(xiàn)生長(zhǎng)，在不同方向的一張切片中， 在肌層浸潤(rùn)的判斷上常常發(fā)生過(guò)診斷；若合并子宮腺肌癥，基底層內(nèi)膜向肌層的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其交界是不規(guī)則或病變位于交界處，或病灶微小，故均難以鑒別是否癌變、是否浸潤(rùn)肌層及其浸潤(rùn)深度，直接影響術(shù)中冰凍對(duì)肌層浸潤(rùn)的判定。其次，冰凍切片技術(shù)的不足，表現(xiàn)在切片數(shù)量及質(zhì)量上，切片數(shù)量達(dá)不到，診斷肌層浸潤(rùn)深度將發(fā)生的偏差；在切片質(zhì)量方面，在冰凍切片上判斷肌層浸潤(rùn)深度比較困難。主要是由于病灶微小容易漏切，另外病灶較薄，制作過(guò)程中存在困難。此外，病理科醫(yī)生也起著決定性的因素，必須要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期訓(xùn)練和積累一定經(jīng)驗(yàn)。由此可見(jiàn)，多種因素影響快速冰凍病理檢查的準(zhǔn)確性。

    綜上所述，術(shù)中冰凍病理并不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)腫瘤細(xì)胞分級(jí)和肌層浸潤(rùn)深度。術(shù)中無(wú)需常規(guī)送快速病理檢查，手術(shù)范圍亦不能完全依據(jù)術(shù)中冰凍病理進(jìn)行判斷。近年來(lái)，已有學(xué)者提出，除非有醫(yī)學(xué)禁忌癥，所有的子宮內(nèi)膜癌患者都需要進(jìn)行全面的手術(shù)病理分期，即使是對(duì)僅有微小浸潤(rùn)，分化級(jí)別較高的患者也應(yīng)如此。