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    2015年6月6日，由精神分裂癥協(xié)作組（CSCG）主辦、西安楊森協(xié)辦的“臻知 綻放精彩——第三屆精神分裂癥論壇”于北京順利舉行。在上午的全體會(huì)議中，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院的趙靖平教授針對(duì)即將發(fā)布的《中國(guó)精神分裂癥防止指南》第二版進(jìn)行了解讀。
 

    《精神分裂癥防止指南》（第一版）

    趙靖平教授介紹稱，《精神分裂癥防止指南》第一版自2003年9月起使用，2007年正式出版，使用已有12年。較前一版相比，本次指南的主要變化包括：

    1、增補(bǔ)了國(guó)內(nèi)外新上市的抗精神病藥物，包括氨磺必利、帕利哌酮、洛沙平、阿塞納平、魯拉西酮、布南色林等，以及一些非典型抗精神病藥物的長(zhǎng)效注射劑；2、增加了國(guó)內(nèi)外新的臨床研究證據(jù)與Meta分析結(jié)果及先進(jìn)的治療理念；3、參考了包括APA、WFSBP及NICE等機(jī)構(gòu)發(fā)布的國(guó)外精神分裂癥治療指南的更新建議和內(nèi)容。

    新版指南強(qiáng)調(diào)：精神分裂癥需要全程的長(zhǎng)期治療。抗精神病藥物的維持治療對(duì)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)非常重要，是決定疾病預(yù)后和社會(huì)功能損害程度的關(guān)鍵因素，一定要保持急性期治療獲得的臨床治愈療效，避免疾病復(fù)發(fā)與癥狀的波動(dòng)。維持治療的時(shí)間為：

    ★ 首發(fā)患者：至少需要2年

    ★ 一次復(fù)發(fā)的患者：需要3-5年

    ★ 多次復(fù)發(fā)者：需要維持治療5年以上

    維持期治療的時(shí)間需要依據(jù)個(gè)體化原則；維持期治療推薦使用急性期獲得臨床治愈的抗精神病藥物，以一種抗精神病藥物為主，并使用適宜的個(gè)體化劑量；維持治療中推薦使用安全性高且耐受性好的抗精神病藥，減少藥物不良反應(yīng)并及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)，提高患者藥物治療的依從性。治療依從性差導(dǎo)致疾病多次復(fù)發(fā)的患者可以考慮使用長(zhǎng)效劑型。另外，針對(duì)藥物治療安全性及耐受性的評(píng)估同樣重要。

    針對(duì)精神分裂癥藥物治療程序，新版指南從以下各個(gè)方面進(jìn)行了闡述：1、急性期治療；2、非自愿住院患者的處理及治療原則；3、慢性精神分裂癥患者的急性期藥物治療；4、難治性精神分裂癥的藥物治療；5、精神分裂癥的長(zhǎng)期治療；6、陰性、認(rèn)知、抑郁癥狀的輔助治療；7、抗精神病藥的不良反應(yīng)與防止。

    指南同樣就藥物的超說明書使用（off-label use of medications）進(jìn)行了說明。指南中介紹的藥物中有一些藥物僅在國(guó)外獲得了精神分裂癥的適應(yīng)癥許可，但在國(guó)內(nèi)尚未獲得精神分裂癥的適應(yīng)癥許可；有一些藥物在國(guó)內(nèi)外均未獲得精神分裂癥的適應(yīng)癥許可（藥品說明書上未標(biāo)明精神分裂癥為適應(yīng)癥），但經(jīng)常被臨床用于精神分裂癥的增效治療或輔助治療。本指南介紹的藥物超說明書使用主要來源于發(fā)表的研究論文、專家共識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，其劑量與用法仍需要參照藥品說明書。

    急性期治療目標(biāo)（紅色字體為第二版新增內(nèi)容）：

 

    針對(duì)急性期治療策略，指南強(qiáng)調(diào)早診斷，早治療，針對(duì)急性期患者宜采取積極的藥物治療，爭(zhēng)取緩解癥狀，預(yù)防病情的不穩(wěn)定性。積極按照治療分期進(jìn)行長(zhǎng)期治療，爭(zhēng)取擴(kuò)大臨床緩解患者的比例。根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場(chǎng)所，包括住院、門診、社區(qū)和家庭病床治療；當(dāng)患者具有明顯的危害社會(huì)安全和嚴(yán)重**、自傷行為時(shí)，通過監(jiān)護(hù)人同意需緊急收住院積極治療。根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況，盡可能選用療效確切、不良反應(yīng)輕、便于長(zhǎng)期治療的抗精神病藥物。

    此外，指南還建議積極進(jìn)行家庭教育，爭(zhēng)取家屬重視，建立良好的醫(yī)患聯(lián)盟，配合對(duì)患者的長(zhǎng)期治療；定期對(duì)患者進(jìn)行心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓(xùn)練。

    首發(fā)精神分裂癥患者藥物治療的注意點(diǎn)包括：

    ★ 個(gè)體化選藥：首次初次用藥對(duì)藥物敏感（療效與不良反應(yīng)），抗精神病藥物的選擇應(yīng)注意個(gè)體化，綜合考慮患者的精神癥狀和軀體狀況，特別關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，包括長(zhǎng)期不良反應(yīng)；★ 低劑量起始：對(duì)于首次發(fā)作的精神分裂癥患者，無論是第一代抗精神病藥（FGA）還是第二代抗精神病藥（SGA），均應(yīng)從標(biāo)準(zhǔn)劑量的最低劑量開始用藥；★ EPS風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于首次發(fā)作的精神分裂癥患者，抗精神病藥物更容易引起錐體外系不良反應(yīng)，應(yīng)格外引起重視；★ 代謝問題：治療過程中應(yīng)對(duì)代謝相關(guān)的指標(biāo)加以注意。

    趙靖平教授對(duì)EUFEST研究進(jìn)行了簡(jiǎn)要的介紹。該研究為開放性隨機(jī)研究，共納入14個(gè)國(guó)家的498例首發(fā)精神分裂癥患者，這些受試者被隨機(jī)分入氟**醇組（n=103）、氨磺必利組（n=104）、奧氮平組（n=105）、喹硫平組（n=104）及齊拉西酮組（n=82）。研究者在隨機(jī)分組前后收集了患者的基線數(shù)據(jù)，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、診斷、目前的治療狀況、精神病理學(xué)和疾病嚴(yán)重程度等。該研究的結(jié)論為本指南的主要更新依據(jù)之一。

    針對(duì)首發(fā)精神分裂癥藥物治療的指南推薦如下：

    ★ FGA和SGA治療首發(fā)精神分裂癥都有效（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）★ 治療首發(fā)精神分裂癥患者的治療劑量應(yīng)低于慢性精神分裂癥患者（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）★ 鑒于SGA引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更低，基于有限的證據(jù)推薦SGA作為首發(fā)精神分裂癥患者的一線用藥（C級(jí)證據(jù)，3級(jí)推薦）另外，有限的證據(jù)支持SGA在減少首發(fā)精神分裂癥患者治療中斷方面的優(yōu)勢(shì)。例如EUFEST研究顯示，氨磺必利、齊拉西酮、奧氮平及喹硫平的一年總停藥率分別為13%、14%、17%和19%,均低于氟**醇的30%.

    首發(fā)精神分裂癥部分治療藥物的治療劑量推薦如下表：
 

    針對(duì)復(fù)發(fā)或多次發(fā)作患者，應(yīng)對(duì)患者以往治療方案進(jìn)行詳細(xì)、認(rèn)真的回顧和評(píng)價(jià)，包括：

    ★ 治療藥物的選擇、不同治療階段的藥物劑量、持續(xù)治療時(shí)間；★ 以往療效評(píng)價(jià)、治療依從性、中斷治療原因、治療相關(guān)不良反應(yīng)；★ 患者軀體健康狀況、物質(zhì)濫用等共病問題；★ 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及社會(huì)支持系統(tǒng)影響因素等。

    復(fù)發(fā)及多次發(fā)作患者藥物治療的注意點(diǎn)包括：

    ★ 選藥原則：抗精神病藥物的選擇應(yīng)參照以下信息：患者既往藥物治療的癥狀變化和不良反應(yīng)、合并的疾病，可能與同時(shí)使用其他藥物產(chǎn)生的相互作用；★ 盡快加量：藥物劑量應(yīng)盡快增加至可耐受的目標(biāo)劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的臨床狀態(tài)；★ 不良反應(yīng)：特別關(guān)注抗精神病治療相關(guān)的不良反應(yīng)；★ 依從性問題：多次發(fā)作患者常見誘因是依從性差，治療不規(guī)范，應(yīng)激性生活事件等；如患者治療依從性差，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)。

    證據(jù)顯示，不同抗精神病藥針對(duì)精神分裂癥癥狀的療效不盡相同。2009年，一項(xiàng)發(fā)表于《柳葉刀》的Meta分析對(duì)SGAs和FGAs對(duì)癥狀的控制效果進(jìn)行了比較，共納入了150項(xiàng)短期研究、21533例患者。該研究顯示，氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮、舍吲哚、齊拉西酮和佐替平中，僅有氨磺必利、氯氮平、奧氮平及利培酮對(duì)總體癥狀及陽(yáng)性癥狀的控制優(yōu)于氟**醇。

    復(fù)發(fā)和多次發(fā)作精神分裂癥治療藥物推薦意見總結(jié)如下：

    ★ FGAs和SGAs均可有效治療急性發(fā)作（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）；★ 部分證據(jù)支持SGAs在減少治療中斷以及預(yù)防慢性患者疾病復(fù)發(fā)方面有優(yōu)勢(shì)（B/C3級(jí)證據(jù)，3/4級(jí)推薦）；★ 部分證據(jù)支持某些SGAs的總體療效優(yōu)于其他SGAs和FGAs（B/C3級(jí)證據(jù)，3/4級(jí)推薦）；★ 除非患者對(duì)藥物不耐受或與正在使用的其他藥物存在禁忌，否則在更換為另一種抗精神病藥前，患者應(yīng)在恰當(dāng)?shù)膭┝肯轮委?-8周（C級(jí)證據(jù)，4級(jí)推薦）。

    復(fù)發(fā)和多次發(fā)作精神分裂癥部分治療藥物的治療劑量推薦如下：

    與首發(fā)患者的主要區(qū)別在于，復(fù)發(fā)和多次發(fā)作患者目標(biāo)劑量普遍更高精神分裂癥陰性癥狀的治療建議如下：

    ★ SGAs治療原發(fā)性陰性癥狀優(yōu)于FGAs（B級(jí)證據(jù)，3級(jí)推薦）；★ 治療以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者，氨磺必利/奧氮平證據(jù)充足，推薦級(jí)別較高（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）；★ 利培酮、喹硫平、齊拉西酮也可應(yīng)用于以陰性癥狀為主的患者，但證據(jù)強(qiáng)度不及上述兩種SGAs（B級(jí)證據(jù)，3級(jí)推薦）；★ rTMS具有潛力（B級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）；

    ★ 某些抗抑郁藥及抗炎藥物或可作為增效治療（C級(jí)證據(jù)）。

    激越癥狀的治療建議如下：

    ★ 勞拉西泮和FGAs治療急性期攻擊行為和精神運(yùn)動(dòng)激越的療效相當(dāng)（C級(jí)證據(jù)，4級(jí)推薦）；★ 氯丙嗪因其療效和耐受性不佳，不推薦用于激越和興奮癥狀（C級(jí)證據(jù)，4級(jí)推薦）；★ 若患者的激越行為明確與精神癥狀有關(guān)，可以聯(lián)合使用抗精神病藥物和勞拉西泮（C級(jí)證據(jù)，4級(jí)推薦）；★ SGAs的肌注劑型（奧氮平、阿立哌唑、齊拉西酮）的療效并不優(yōu)于氟**醇的肌注劑型，但運(yùn)動(dòng)不良反應(yīng)較后者更少（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。

    認(rèn)知功能障礙的治療建議如下：

    ★ 抗精神分裂癥藥物對(duì)患者神經(jīng)認(rèn)知功能可產(chǎn)生輕至中度獲益（B級(jí)證據(jù)，3級(jí)推薦）；★ 沒有證據(jù)支持FGAs對(duì)患者認(rèn)知功能的改善，有證據(jù)推薦SGAs用于改善患者認(rèn)知功能（C3級(jí)證據(jù)，4級(jí)推薦）；★ 在一項(xiàng)比較奧氮平和氨磺必利的研究（Wagner et al.2005）中觀察到二者均對(duì)患者認(rèn)知功能有中度改善，并在另一項(xiàng)研究（Mortimer et al.2007）中也獲證實(shí)（C3級(jí)證據(jù)，4級(jí)推薦）。

    （下期主要內(nèi)容：難治性精神分裂癥治療建議；慢性患者治療建議；抗精神病藥不良反應(yīng)及其處理；特殊人群的抗精神病藥劑量推薦等）