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    作者：天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院食管腫瘤科 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市腫瘤防止重點實驗室 于振濤

    食管癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，世界上49%的新發(fā)病例來自中國，新增病例數(shù)和死亡人數(shù)均居世界首位。食管是攝入飲食、獲取營養(yǎng)的主要通道，因腫瘤本身的影響，惡液質的發(fā)病率達60%——80%,僅次于胃癌。食管癌的治療首選手術，手術創(chuàng)傷、應激以及術后禁食又進一步加重營養(yǎng)不良。因此，圍手術期的營養(yǎng)治療顯得尤為重要。

    營養(yǎng)治療適應癥

    營養(yǎng)診斷是治療營養(yǎng)不良的第一步。本文推薦使用PG-SGA為營養(yǎng)評估的重要工具，它最先由美國Ottery于1994年提出，是專門為腫瘤患者設計的營養(yǎng)狀況評估方法。臨床研究提示，PG-SGA是一種有效的腫瘤患者特異性營養(yǎng)狀況評估工具，因而得到美國營養(yǎng)師協(xié)會（Amencan Dietetic Association,ADA）等單位的廣泛推廣與應用，該評分標準也是中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會進行大規(guī)模腫瘤患者營養(yǎng)狀況調查的評估手段。

    營養(yǎng)治療對于圍手術期患者手術安全有重要作用。體重減輕、臨床分期及手術完整切除率被列為影響患者5年無病生存期的三個重要影響因素。營養(yǎng)治療方案因患者經口攝入能力及體重變化而制定。

    術前營養(yǎng)治療推薦用于：嚴重營養(yǎng)不良（體重丟失≥20%）且能從手術獲益的患者；中度營養(yǎng)不良（體重丟失10%——19%）也可能獲益于營養(yǎng)治療的患者；輕度營養(yǎng)不良不推薦人工營養(yǎng)的患者（體重丟失<10%,60%能量需求可經口攝入，如食管粘膜早期病變患者）。

    術后營養(yǎng)治療推薦用于：所有受益于術前營養(yǎng)治療的患者；所有營養(yǎng)不良的患者；術后無法經口攝食的患者或術后1周經口攝食<60%能量需求的患者。

    無明顯人工營養(yǎng)需求的患者：體重丟失<10%,60%能量需求可經口攝入，如內鏡下食管黏膜切除術后患者。

    人工營養(yǎng)途徑

    食管癌患者人工營養(yǎng)的途徑同樣包括腸內營養(yǎng)（口服、管飼）及腸外營養(yǎng)（靜脈）。口服是生理的途徑，是第一選擇。管飼途徑包括：①經鼻途徑：有鼻胃管、鼻腸管；②經胃途徑：有普通手術胃造瘺、內鏡下經皮胃/腸造瘺術（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG;percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）、經皮放射胃造瘺術（percutaneous radiologic gastrostomy,PRG）；③經腸途徑：空腸造瘺。靜脈途徑包括：①外周靜脈途徑；②中心靜脈：經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（pe**herally inserted central catheter,PICC）、中心靜脈導管（central venous catheter,CVC）、輸液港（port）。

    手術患者  可接受手術的食管癌患者手術方式通常包括：經腹腔切除、左胸切除、左胸腹聯(lián)合切除、右胸+上腹切除、右胸+上腹+左頸切除，此外還包括食管腔鏡切除及內鏡下黏膜切除等方式。無論術者采取哪種手術方式，其所致創(chuàng)傷都是較為嚴重的。完善的營養(yǎng)治療計劃對減少圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率具有積極意義。食管癌術后因進食習慣改變術后半年內體重降低明顯，D'Juorno等學者分析205例食管癌術后一年內體重變化情況，55%的患者丟失10%以上的體重。綜合營養(yǎng)治療計劃制定取決于患者經口進食能力。Mariette等經典研究建議，如果患者經口攝入能量不足75%時，可開始考慮給予營養(yǎng)治療；當口服攝入能量不足50%,建議行管飼營養(yǎng)治療。

    1、腸內營養(yǎng)  空腸造瘺為首選營養(yǎng)治療途徑，食管癌患者手術時應該常規(guī)實施空腸造瘺。通常推薦術后第1天用輸液泵勻速滴注葡萄糖250ml+10%氯化鉀20ml,滴速20——30ml/h;術后第2天，在以上基礎上加入腸內營養(yǎng)液并在術后第4天達1000ml,滴速通常在60——80ml/h;如患者術后存在高代謝情況，48小時內可耐受高達2000ml/24小時灌入營養(yǎng)治療，見表1.輸入期間注意溫度，應用加溫器將腸內營養(yǎng)液加溫至38℃左右，以免**腸道而引起腹脹、腹瀉?；颊咂骄枰?5天過度至完全經口進食，但仍有25%左右的患者仍然接受20天以上的腸內營養(yǎng)治療。術后發(fā)生吻合口瘺或者伴有術后放化療嚴重消化道癥狀的患者，腸內營養(yǎng)時間可酌情增加至半年甚至更長。此外，空腸造瘺仍存在相關并發(fā)癥，如造瘺口疼痛，造瘺口紅腫，造瘺口滲液以及導管脫出、導管阻塞，感染等。

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    腸內營養(yǎng)另外一個重要途徑是鼻胃管、鼻十二指腸管。留置鼻飼管簡單易行，無創(chuàng)，不會增加患者經濟負擔。但有進食后吞咽困難、鼻咽部不適、疼痛、黏膜潰瘍、出血等短期并發(fā)癥。與空腸造瘺比較，不存在創(chuàng)傷等風險。因此推薦用于無需接受放化療的早期食管癌患者，見圖1.

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    2、腸外營養(yǎng)  ASPEN推薦完全腸外營養(yǎng)為食管癌患者存在嚴重營養(yǎng)功能障礙營養(yǎng)治療備選方案。大量研究證實，術后完全胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及住院時間較接受腸內營養(yǎng)治療患者相對較高，但完全胃腸外仍可作為備選方案。

    術前新輔助治療患者

    初診局部進展包括局部腫物較大、食管周圍淋巴結轉移較多的食管癌患者，術前新輔助放化療為首選治療。此類患者因放化療產生代謝改變及不良反應使其營養(yǎng)狀況較為特殊?？谇火つぱ装Y、食管炎癥、腸炎是新輔助治療常見的并發(fā)癥。很多患者因此無法保證足量經口能量攝入。

    1、腸內營養(yǎng)  大部分患者可通過口服營養(yǎng)補充維持圍手術期能量需求，并且有利于圍手術期患者體重維持。新輔助治療患者治療結束后仍需接受手術治療。鼻胃管及鼻腸管因其無創(chuàng)是推薦的首選營養(yǎng)治療途徑，但由于患者耐受性差及放置時間短（2——3周）仍有其局限性；內鏡下胃造瘺術選擇需慎重，因為胃部為食管首選替代管腔，胃造瘺術時易損傷胃壁及胃網(wǎng)膜右血管；而經皮口空腸造瘺術同樣存在損傷血供等問題，開放空腸造瘺術增加了開腹手術粘連風險而影響二次手術，同時如出現(xiàn)術后并發(fā)癥會影響患者新輔助治療時間。因此接受新輔助治療患者營養(yǎng)治療路徑選擇需要治療組綜合考慮。

    2、腸外營養(yǎng)  對于嚴重營養(yǎng)攝入障礙患者，可酌情考慮行完全胃腸外營養(yǎng)，中心靜脈導管及輸液港為推薦途徑，可以長期留置，以備后用。

    制劑和配方

    食管癌患者營養(yǎng)治療的制劑和配方與其他腫瘤基本相同，分為腸內營養(yǎng)制劑和腸外營養(yǎng)制劑。但是，由于食管手術創(chuàng)傷大，導致患者伴有不同程度的免疫功能抑制，增加術后死亡率及感染率的發(fā)生，增強免疫功能可以降低這些并發(fā)癥。因此，免疫營養(yǎng)是食管手術患者的一個優(yōu)先選擇。

    營養(yǎng)干預的實施

    對于腫瘤的營養(yǎng)干預的五階梯治療模式，食管癌也同樣要遵循，但由于食管癌手術的自身特點，在營養(yǎng)干預的實施方面也有所不同。

    食管癌患者術后一般需禁食5——7d,經口進食較為困難，關于早期腸內營養(yǎng)目前研究逐漸增多，研究表明早期腸內營養(yǎng)可以促進胃腸道功能的早期恢復，降低術后感染，縮短住院時間，但是對于食管癌來說，尤其是術后24h之內，是否能夠獲益，目前還有爭議。

    2009ESPEN指南指出，應用全營養(yǎng)治療，首選腸內營養(yǎng)，必要時腸內腸外營養(yǎng)聯(lián)合應用。腸內營養(yǎng)具有獨特的生理學優(yōu)勢，是目前首選的營養(yǎng)方式。腸外營養(yǎng)有其優(yōu)點，指南推薦腸外營養(yǎng)采用“全合一”的模式，每日同步24h輸注，不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注。聯(lián)合營養(yǎng)方式，充分利用二者的優(yōu)勢，減少相應并發(fā)癥。食管癌術后病人推薦應用聯(lián)合營養(yǎng)模式。Lidder P等研究表明，腸內、外營養(yǎng)聯(lián)合治療可以控制血糖升高，避免了單純腸外營養(yǎng)引起的高血糖、胰島素抵抗。

    對于食管癌營養(yǎng)干預的幾點建議：①消化道功能正常者，以胃腸道管飼補充為主，可選擇大分子聚合物腸內營養(yǎng)制劑或預消化腸內營養(yǎng)制劑；胃腸功能部分喪失者，用胃腸造口/加部分腸外營養(yǎng)；②胃腸功能喪失者，首選腸外營養(yǎng)；昏迷或不能進食者可用管飼或部分腸外營養(yǎng)。胃腸道功能恢復良好時，盡可能采用經腸營養(yǎng)，并鼓勵經口進食。

    文獻來源：腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2015,2（2）：19-22