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     三、心房顫動的急診處理

    1、心房顫動和心房撲動的急癥

    （1）心房顫動

    ①陣發(fā)性房顫可無明顯器質(zhì)性心臟病，而持久性房顫多有器質(zhì)性心臟病或甲亢；②異位起搏點(diǎn)位于肺靜脈、左右心房；③心電圖特點(diǎn)是，P波消失，出現(xiàn)f波，頻率 350bpm~600bpm；QRS波群呈室上性，RR間期絕對不規(guī)則；④房顫合并預(yù)激時危險性高，需緊急處理；⑤房顫合并高度或完全性房室阻滯時，也需 急診處理。

    （2）心房撲動

    ①多見于器質(zhì)性心臟??；②異位起搏點(diǎn)位于心房；③心電圖特點(diǎn)是，P波消失，出現(xiàn)F波，頻率250bpm~350bpm；QRS波群形態(tài)和時限正常，可呈固定或不固定房室傳導(dǎo)；④房撲呈1：1房室傳導(dǎo)和合并三度房室阻滯時危險性高，需緊急處理。

    2、治療方法 房顫的處理目標(biāo)是控制室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇律及抗凝治療

    （1）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者，應(yīng)快速轉(zhuǎn)復(fù)竇律以恢復(fù)血流動力學(xué)。首選直流電復(fù)律，其次是藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電復(fù)律聯(lián)合藥物復(fù)律。

    心房顫動的電復(fù)律：①心臟術(shù)后房顫：重癥監(jiān)護(hù)病房遇到的心臟術(shù)后房顫，不適宜進(jìn)行電復(fù)律，因?yàn)榉款澥顷嚢l(fā)性的。如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則需要復(fù)律；②對于 反復(fù)發(fā)作的房顫患者，其治療應(yīng)預(yù)防觸發(fā)因素，如糾正電解質(zhì)紊亂和低氧血癥，避免不適當(dāng)?shù)碾姀?fù)律；③電復(fù)律中的抗凝問題：如果房顫持續(xù)發(fā)作超過48h，需抗 凝治療3周，推薦國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）2~3。復(fù)律前應(yīng)經(jīng)食道超聲心動圖檢查，以發(fā)現(xiàn)左心耳的血栓形成。此外，在復(fù)律前，對所有患者應(yīng)做危險/效益比 評估。即使食道超聲沒有觀察到血栓，也不能排除發(fā)生栓塞的危險性；④房顫電復(fù)律的能量選擇：對于房顫的轉(zhuǎn)復(fù)，推薦的初始能量100J~200J，電復(fù)律的 成功率約50%。

    最新有研究報道，對房顫持續(xù)時間>48 h的患者，初始能量可選360 J。對于房撲的轉(zhuǎn)復(fù)，最好選100 J；⑤房顫轉(zhuǎn)復(fù)后的竇律維持：可選用胺碘酮或心律平；對于房撲，藥物治療很難能預(yù)防其復(fù)發(fā)。典型的復(fù)發(fā)房撲可通過射頻消融來治療；⑥房顫轉(zhuǎn)復(fù)的長期成功 率：與房顫的持續(xù)時間（>1年）和左房大小有關(guān)，其中房顫的持續(xù)時間最重要。對于未控制的甲亢、二尖瓣狹窄和充血性心力衰竭患者，房顫的復(fù)發(fā)率很 高。另外，心臟局部鉀濃度的改變也可增加除顫閾值。

    （2）對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性發(fā)作的房顫患者，治療的目標(biāo)是緩解癥狀和預(yù)防并發(fā)癥。藥物治療要考慮心律控制、轉(zhuǎn)復(fù)竇律和抗凝治療。