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    支氣管哮喘（簡稱哮喘）急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，因此應(yīng)對(duì)病情嚴(yán)重程度作出準(zhǔn)確評(píng)估，并采取積極有效的處理措施。以下就急性發(fā)作處理中的幾個(gè)關(guān)注的問題，參閱國內(nèi)、外經(jīng)典研究資料進(jìn)行討論，供同道參考。

    一、注意查找引發(fā)加重的誘因

    部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異性刺激，并且也能證實(shí)是哮喘病情加重或持續(xù)不緩解的原因。盡量避免或脫離變應(yīng)原的接觸是處理哮喘急性發(fā)作中的重要環(huán)節(jié)，注意詢問病史和進(jìn)行必要的檢查是非常重要的，這一點(diǎn)常常是臨床醫(yī)生最容易忽視的。已有資料顯示，變應(yīng)原特異性免疫治療（SIT）對(duì)部分患者有效，可減少發(fā)作次數(shù)，減輕哮喘癥狀，改善肺功能。

    二、準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度

    《支氣管哮喘防止指南》和《全球哮喘防止創(chuàng)議》（GINA）均將急性發(fā)作分為輕、中、重和危重度。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生根據(jù)臨床征象區(qū)分以上分級(jí)并無困難。但是有一條界限必須劃分清楚，就是中、重度之間的界限。區(qū)分這條界限非常重要，便于對(duì)危重患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和處理，及時(shí)處理并發(fā)癥，降低病死率。除肺功能檢測外，最客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查即動(dòng)脈血?dú)夥治?，往往重度患者出現(xiàn)明顯低氧血癥，甚至呼吸衰竭，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）開始升高，pH值由增高變?yōu)檎；蚱嵝浴?br />
    另外，病情嚴(yán)重程度的判斷也應(yīng)參考病史，這一點(diǎn)臨床醫(yī)生也經(jīng)常被忽略。對(duì)既往發(fā)作曾出現(xiàn)高碳酸血癥、氣管插管的患者應(yīng)高度重視，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

    三、注意與其他疾病引起的呼吸困難相鑒別

    特別是氣管內(nèi)腫瘤、異物、縱隔腫瘤壓迫、急性肺血栓栓塞癥等，誤診、誤治病例屢見不鮮。導(dǎo)致誤診、誤治的原因是在處理過程中忽略了其他重要的臨床征象以及輔助檢查結(jié)果的及時(shí)獲取。如果呼吸困難癥狀持續(xù)不緩解，還應(yīng)想到哮喘急性發(fā)作引起并發(fā)癥的可能，如自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫，而不應(yīng)一味增加平喘藥物劑量而導(dǎo)致藥物過量。

    四、糖皮質(zhì)激素的使用原則

    糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗炎藥物。可明顯抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的合成和釋放，減輕微血管滲漏，抑制腺體的分泌，從而減輕支氣管黏膜的充血、水腫，改善氣流受限。另外由于具有抑制炎性介質(zhì)和上調(diào)β2受體的作用，也間接起到舒張支氣管平滑肌的作用。因此，在急性發(fā)作時(shí)的處理上，糖皮質(zhì)激素起到了重要的作用。

    如何正確和合理使用糖皮質(zhì)激素是哮喘治療中的重要話題。概括起來講，應(yīng)做到“適時(shí)、足量、短程”。何為“適時(shí)”？即對(duì)輕、中度急性發(fā)作患者應(yīng)用足量支氣管舒張劑治療（第1h內(nèi)每20min持續(xù)霧化吸入短效β2激動(dòng)劑）不能緩解者；重度和危重度發(fā)作時(shí)應(yīng)盡早全身使用糖皮質(zhì)激素。所謂“足量”即根據(jù)病情嚴(yán)重程度采取合適的劑量，而不應(yīng)采用試探性由小劑量逐漸加量而延誤治療時(shí)機(jī)。通常使用琥珀酸氫化可的松每天200～800mg或甲基潑尼松龍每天40～160mg，個(gè)別危重患者也可試用沖擊療法，甲基潑尼松龍每天250～500mg，連用1～3d。所謂“短程”，即無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，應(yīng)在3～5d內(nèi)停藥；有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制癥狀后改為口服給藥，并逐步減少糖皮質(zhì)激素用量。另外，輕、中度急性發(fā)作患者需要使用全身糖皮質(zhì)激素時(shí)，可采用口服。

    正確和合理使用也包括藥物品種的選擇，地塞米松抗炎作用較強(qiáng)，但由于血漿和組織中半衰期長，對(duì)腦垂體-腎上腺軸的抑制作用長，故應(yīng)盡量避免使用或不較長時(shí)間使用。

    布地奈德混懸液以壓縮空氣或高流量氧為動(dòng)力霧化吸入，對(duì)患者吸氣要求不高，起效較快，對(duì)輕、中度哮喘發(fā)作和部分重度發(fā)作患者有效，可減少全身糖皮質(zhì)激素的使用，降低住院率，目前兒童方面的研究資料較多。

    五、支氣管舒張劑的聯(lián)合使用

    各種支氣管舒張劑的聯(lián)合使用是哮喘治療中最經(jīng)典的聯(lián)合治療方案。國外大量研究資料表明，中度以上發(fā)作，特別是呼氣高峰流量（PEFR）<200 L/min的患者，聯(lián)合使用短效β2激動(dòng)劑和抗膽堿藥物持續(xù)霧化吸入較單一用藥，支氣管舒張作用增強(qiáng)，肺功能改善更明顯，并可明顯減少增加單一藥物劑量所產(chǎn)生的副作用，降低住院率。尤其對(duì)發(fā)作持續(xù)24 h以上或第一秒用力呼氣容積（FEV1）≤30%的患者療效更顯著。

    六、夜間血漿茶堿濃度與支氣管舒張作用更相關(guān)

    早在上世紀(jì)90年代的研究結(jié)果表明，在日間并不需要太高的血漿茶堿濃度即可達(dá)到較好的肺功能改善，而夜間則需要較高的血茶堿濃度才能達(dá)到相同的支氣管舒張效果。而在日常臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員不重視這一重要現(xiàn)象，特別是在處理重度和危重度發(fā)作時(shí)，靜脈注射茶堿僅在日間或單次給藥，導(dǎo)致夜間茶堿濃度偏低。因此在危重患者的處理中，應(yīng)分次給藥或24h持續(xù)治療，以維持夜間穩(wěn)定的茶堿濃度。

    七、持續(xù)霧化吸入為急性發(fā)作時(shí)最佳的給藥途徑

    采用高流量氧或壓縮空氣驅(qū)動(dòng)的射流霧化裝置吸入支氣管舒張劑是處理哮喘急性發(fā)作的首選方法?？上驳氖?，近年來這一方法得到了一定的推廣。但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，據(jù)了解，很多大的教學(xué)醫(yī)院急診科尚未配備此種吸入裝置。從另外一個(gè)角度也可以看出，我們?cè)谙乐怪袑?duì)醫(yī)師教育工作的相對(duì)滯后。

    八、應(yīng)建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的病情評(píng)估和治療模式

    在哮喘急性發(fā)作的處理中，GINA和我國指南均提倡建立病情評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式，即初始病情評(píng)估后采取初始治療。在初始治療的第1h，每20min吸入一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量的短效β2激動(dòng)劑，并再次病情評(píng)估，根據(jù)病情程度采取相應(yīng)治療。如為中度以上發(fā)作，應(yīng)聯(lián)合吸入短效β2激動(dòng)劑和抗膽堿藥物，1～3h后再判斷病情。根據(jù)治療反應(yīng)決定患者是離院、住院或入住重癥監(jiān)護(hù)病房。以上病情評(píng)估和治療模式是非常重要的，因?yàn)槿魏渭卑Y的處理都存在一個(gè)治療窗，不準(zhǔn)確的病情評(píng)估和不恰當(dāng)?shù)奶幚砜蓪?dǎo)致治療的失敗。哮喘患者急性發(fā)作后在醫(yī)院內(nèi)第1h的處理是至關(guān)重要的，對(duì)改善療效，降低住院率和病死率有重要意義。從目前實(shí)際情況看，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院并沒有采用這種病情評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，并且這種病情評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)化治療模式是否適合我國國情也有待進(jìn)一步研究證實(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組正組織一項(xiàng)全國多中心臨床研究，擬對(duì)這一模式進(jìn)行客觀的評(píng)估。