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    新生兒先天性巨結(jié)腸又稱腸管無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，1886年Hirschspmng對此病做了詳細(xì)而典型的描述，所以也稱Hirschsprung dieseas（HD），其病因主要是腸壁肌間和黏膜下神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如、稀少和異常。先天性巨結(jié)腸（HD）是引起新生兒消化道梗阻的常見原因，其發(fā)病率僅次于直腸肛門畸形。男女性別比為3：1一5：1，原因不明。本病可就診于任何年齡，但多起病于新生兒期。隨著經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)的應(yīng)用，先天性巨結(jié)腸（HD）在新生兒時期根治已成為可能。但是，由于新生兒癥狀不易鑒別，各種檢查還存在一定的局限性以及腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育不成熟的病理復(fù)雜性，要對新生兒早期作出正確診斷仍然是困擾臨床的難題。

    1.新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）診斷

    診斷仍應(yīng)以病史為基礎(chǔ)，結(jié)合鋇灌腸、直腸測壓及直腸病理活檢綜合判斷。

    先天性巨結(jié)腸（HD）在新生兒時期多表現(xiàn)為低位腸梗阻，出現(xiàn)胎便排出困難、腹脹、嘔吐等癥狀。少數(shù)嚴(yán)重的患兒腹脹明顯，可見腸型，有的甚至引起呼吸困難、腸穿孔、腹膜炎、中毒性休克，危及患兒生命HJ。多數(shù)病例出生24h內(nèi)不排胎便或排出延遲。正常足月新生兒約94％可在出生24h內(nèi)排出胎便，而94％的先天性巨結(jié)腸（HD）患兒在出生24h內(nèi)不排胎便。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸壺腹空虛無糞便，退指時有氣糞爆破感，腹脹緩解，但有的嚴(yán)重病例需回流灌腸腹脹才能緩解。

    1.1 腹部X線檢查

    對新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）的診斷有重要意義。腹部直立位平片表現(xiàn)為低位腸梗阻征象，可見明顯的結(jié)腸擴(kuò)張、結(jié)腸袋消失，而直腸內(nèi)無氣體影。Pratap等發(fā)現(xiàn)腹部平片對新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）的診斷率可達(dá)89％。

    鋇灌腸造影仍是診斷巨結(jié)腸的首選方法，如果新生兒在鋇劑灌腸時表現(xiàn)典型的痙攣段、移行段和擴(kuò)張段，可作出先天性巨結(jié)腸（HD）的x線診斷，但是部分新生兒未能顯示狹窄、擴(kuò)張段，則難以確定診斷。新生兒在鋇劑灌腸時常表現(xiàn)為病變腸管細(xì)小，管腔小于正常，邊緣毛糙，走行僵直，呈痙攣狹窄狀，這是診斷新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）的重要標(biāo)準(zhǔn)。新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）因病程短，常無狹窄段可見，其次因灌腸的鋇劑過量、痙攣段被動擴(kuò)張而漏診，但是據(jù)報道，鋇劑灌腸時部分患者可表現(xiàn)出痙攣狹窄段的存在。先天性巨結(jié)腸（HD）的移行段位于痙攣段與擴(kuò)張段之間，鋇劑灌腸表現(xiàn)為痙攣段以上腸管逐漸移形成漏斗狀或突然擴(kuò)張，這是x線診斷的可靠征象。乙狀結(jié)腸下端不規(guī)則收縮波、糞鋇相混征的出現(xiàn)亦有診斷價值。王輝等徊。報道糞鋇相混征對新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）診斷正確率高達(dá)90.91％。鋇劑灌腸檢查后24h復(fù)查腹部平片，如發(fā)現(xiàn)鋇劑殘留也提示先天性巨結(jié)腸（HD）可能，且可根據(jù)鋇劑殘留的范圍，指導(dǎo)手術(shù)切除病變腸管的長度。對于全結(jié)腸巨結(jié)腸，線鋇劑灌腸造影表現(xiàn)特征為：結(jié)腸寬度正常，或表現(xiàn)為細(xì)小的胎兒型，但均無結(jié)腸擴(kuò)張、充氣少、腸管僵硬、結(jié)腸袋消失，呈現(xiàn)臘腸樣或鋸齒樣改變、脾區(qū)鈍化，盲腸高位，結(jié)腸縮短，24h復(fù)查，可見鋇劑排空延遲。短段型和超短段型巨結(jié)腸的X線表現(xiàn)為狹窄段較短或與肛管重合，無法判定狹窄段，但可見移行段和擴(kuò)張段，故有些病例無法明視狹窄段，仍可以根據(jù)移行段和擴(kuò)張段判定遠(yuǎn)端梗阻，結(jié)合病史和體檢加以診斷。跳躍型巨結(jié)腸鋇灌腸和臨床表現(xiàn)與普通型巨結(jié)腸相似，多診斷為普通型巨結(jié)腸，導(dǎo)致誤診。

    放射線檢查雖然為診斷新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）提供了許多依據(jù)，但不能僅依此確診新生兒先天性巨結(jié)腸（HD），單以放射學(xué)檢查其診斷率<80％，病變部位越低其不正確性概率越高，新生兒如<1個月，X線鋇灌腸錯誤率高達(dá)23％，1一12個月為12.7％。導(dǎo)致錯誤的原因有技術(shù)因素、新生兒腸管較細(xì)改變不明顯、檢查前灌腸及長段型病變等。

    1.2 肛門直腸測壓

    直腸肛管測壓檢查結(jié)果對巨結(jié)腸有診斷意義，越來越多的醫(yī)院都可以開展。健康新生兒一般在出生24h內(nèi)可出現(xiàn)直腸肛管抑制反射，而先天性巨結(jié)腸（HD）患兒則缺乏該反射。曾有學(xué)者認(rèn)為新生兒肌間神經(jīng)從發(fā)育尚不成熟，易出現(xiàn)假陽性，故該檢查一般不用于新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）的診斷。但有報道，早產(chǎn)兒在新生兒早期可引出直腸肛管抑制反射，孕26周以上的早產(chǎn)兒引出率為81.0％，而孕30周以上的早產(chǎn)兒可達(dá)95.5％H。對于短型和超短段型巨結(jié)腸，直腸肛管測壓對此類病例的診斷和鑒別診斷意義更大，其正確率一般在兒童組高達(dá)95％，新生兒組為60％一85％。黃焱磊等報道直腸肛管測壓診斷新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）陽性率為92.3％。但其對跳躍型巨結(jié)腸和巨結(jié)腸合并類緣病的病例診斷意義不大。直腸肛管測壓法簡單、安全、無損傷，可反復(fù)進(jìn)行，診斷特異性高，逐漸成為診斷新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）首選檢查方法之一。

    1.3 直腸黏膜吸引活檢

    是巨結(jié)腸確診的金標(biāo)準(zhǔn)?；純翰恍杪樽?，用特制的活檢鉗吸取一小塊直腸黏膜組織，要求在齒狀線上2～6cm取材，直徑3—5mm，厚度1～2mm，一定要包含黏膜下層，保證Meissner神經(jīng)叢的存在。檢查方法很多，包括蘇木素。伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色、乙酰膽堿酯酶（acetylcholinesterase，AchE）染色、免疫組化染色等。

    HE染色如在活檢標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞即可確診。但要連續(xù)切片40張，厚度為4“m，操作繁瑣，工作量大，如非專人進(jìn)行，結(jié)果并不一定準(zhǔn)確。

    直腸黏膜AchE染色也是一種輔助診斷方法。正常腸黏膜內(nèi)AchE呈陰性，但在病變狹窄段腸管可見AchE陽性神經(jīng)纖維。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為直腸黏膜AchE染色檢測對新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）的診斷有重要價值，其正確率為99％～100％。Nakao等分析了9l例AchE染色診斷新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）的結(jié)果，其特異度為100％，敏感度為91％。馮杰雄等對1008例便秘患兒的直腸黏膜活檢AchE檢測結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)直腸黏膜活檢AchE染色診斷先天性巨結(jié)腸（HD）的陽性率高達(dá)95.3％，且各年齡組假陰性發(fā)生率無明顯差異，說明該檢查是診斷新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）的有效方法。但因其需一定的實驗室基礎(chǔ)，又限于一些條件，如腸黏膜局部病變，取材中含淋巴濾泡比例、室溫等，故是否作為常規(guī)診斷方法視各醫(yī)療單位的具體情況而定，而且對新生兒行此檢查易出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。

    免疫組化染色是目前較好的診斷方法，也是國內(nèi)外研究比較活躍的領(lǐng)域。主要分三大類：①蛋白類標(biāo)志物。如S100蛋白，外周蛋白、突觸素等。②蛋白酶類標(biāo)志物。如神經(jīng)元特異性烯醇化酶、蛋白基因產(chǎn)物9.5和組織蛋白酶D等。③神經(jīng)因子類標(biāo)志物。如神經(jīng)細(xì)胞黏附因子、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子。該方法具有簡便、快捷、準(zhǔn)確的優(yōu)點。王紅等瑚1對35例懷疑先天性巨結(jié)腸（HD）的患兒應(yīng)用神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100蛋白染色，結(jié)果29例確診為先天性巨結(jié)腸（HD），經(jīng)手術(shù)和術(shù)后病理證實，診斷符合率達(dá)100％。陳永衛(wèi)等報道蛋白基因產(chǎn)物9.5、組織蛋白酶D及S100在狹窄段的異常表達(dá)對先天性巨結(jié)腸（HD）診斷有重要幫助。該技術(shù)亦有如下缺點而影響在臨床的廣泛應(yīng)用：①操作的盲目性；②不同病例活檢的部位和標(biāo)本的厚度不同；③糞便或黏液對標(biāo)本厚度的影響；④標(biāo)本可能因黏膜層水腫而取材不足舊]。該技術(shù)操作方面有待進(jìn)一步規(guī)范。

    1.4 直腸肌層活檢

    直腸全層活檢作為先天性巨結(jié)腸（HD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率達(dá)98％。但須麻醉，手術(shù)有出血、穿孔等并發(fā)癥的顧慮，結(jié)果等待時間長以及由于新生兒神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育尚不成熟，容易誤診為，國內(nèi)臨床很少應(yīng)用。但是美國學(xué)者則多采用此法，認(rèn)為其是診斷先天性巨結(jié)腸（HD）的必須項目。所以一些不典型的病例最終還是應(yīng)該考慮選擇的。

    1.5 術(shù)中快速冷凍診斷

    術(shù)中冷凍切片見腸神經(jīng)細(xì)胞缺如或神經(jīng)干肥大，即能診斷巨結(jié)腸。同時術(shù)中冷凍也是術(shù)中切除拖出腸管的標(biāo)準(zhǔn)。外科醫(yī)師需要將有正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸管與肛門口齒狀線上吻合。但臨床上對于冷凍切片的可靠性報道有所不同，這是因為術(shù)中冷凍診斷不僅依賴于病理學(xué)醫(yī)師的經(jīng)驗，也限于切片條件，當(dāng)然也與手術(shù)醫(yī)師取材是否規(guī)范及樣本大小有關(guān)。如果術(shù)中臨床醫(yī)師單以X線檢查移行區(qū)為參考，這種情況與病理切片相符性也僅67.5％，在長段型則更低，僅為25％。Shayan等閨1報道，304例先天性巨結(jié)腸患者行700余次術(shù)中冷凍切片，其錯誤率僅為3％。Maiaml提出，冷凍切片在先天性巨結(jié)腸患兒與石蠟切片之間相符率為89％。Kobayashi等∞o提出一種快速AchE染色的方法，僅需6min即可出結(jié)果，但還需在臨床廣泛應(yīng)用后方可得出結(jié)論。有效、正確的診斷仍以石蠟片病理報告為主。

    2.新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）鑒別診斷

    2.1 巨結(jié)腸腸梗阻

    新生兒期腸梗阻首先應(yīng)排除器質(zhì)性梗阻，如先天性肛門直腸畸形、低位腸狹窄或閉鎖及腸旋轉(zhuǎn)不良等。功能性梗阻常見胎糞塞綜合征，主要是因大便黏稠引起的一過性胎糞排出困難，但經(jīng)擴(kuò)肛或灌腸后癥狀能明顯緩解，之后患兒大便能正常自解。而巨結(jié)腸以后則反復(fù)便秘。

    2.2 巨結(jié)腸腸炎

    新生兒期需注意與壞死性小腸結(jié)腸炎的區(qū)別。壞死性小腸結(jié)腸炎多見于早產(chǎn)兒，生后常用窒息缺氧病史，而無胎糞排出困難病史，患兒大便往往帶血，腹部平片除可見氣液平等表現(xiàn)外，腸壁下氣體影是診斷壞死性小腸結(jié)腸炎的有利依據(jù)。巨結(jié)腸合并腸炎患兒有胎糞及大便困難病史，除有腹脹、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱等腸炎表現(xiàn)外，往往因為內(nèi)毒素的吸收伴有中毒癥狀。灌腸等治療后癥狀改善明顯。

    2.3 巨結(jié)腸腸穿孔

    新生兒腸穿孔主要表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、發(fā)熱。胎糞排出正常，患兒近期突然發(fā)病。來就診時往往已有中毒癥狀。體檢時患兒全腹肌緊張，有的腹壁水腫、紅腫。腹部立位平片提示膈下游離氣體影。而巨結(jié)腸腸穿孔除有胎糞排出困難史外，主要根據(jù)術(shù)中所見及活檢來確診。巨結(jié)腸腸穿孔部位多在回盲部。同時要注意新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）合并腸穿孔，直腸肛門指檢后不會有胎便排出，且這時不能進(jìn)行灌腸。

    2.4 巨結(jié)腸同源病

    與巨結(jié)腸臨床癥狀及常規(guī)檢查無明顯差別，其診斷主要靠特定的組織學(xué)或免疫組化染色檢查瑚J。巨結(jié)腸合并類緣病時，由于手術(shù)前取材的部位和范圍難以確定，確診更為困難，因而對于鋇劑灌腸造影顯示有較長移行段以及擴(kuò)張段較長和較重的病例要加以警惕。確診主要靠手術(shù)后的病理學(xué)檢查。

    3.新生兒先天性巨結(jié)腸（HD）小結(jié)

    對于新生兒先天性巨結(jié)腸的診斷和鑒別雖然還有一定的困難，但是隨著認(rèn)識的不斷深入和診斷方法的不斷改進(jìn)，目前70％一90％的病例可在新生兒時期明確診斷一川。堅持鋇劑灌腸、直腸測壓和膽堿酯酶測定三聯(lián)檢查的標(biāo)準(zhǔn)，如患兒一時不能確診，也可先行保守治療，數(shù)月后再作檢查，或做直腸活檢，避免誤診手術(shù)，影響終生。