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    一位22歲的學(xué)生因為意外妊娠9周到醫(yī)院就診并要求終止妊娠，她了解可以選擇藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)終止妊娠，但很想知道醫(yī)生推薦哪一種方式，她同時想了解哪一種方式對生殖健康的影響更小，你會給出怎樣的建議？本文綜述了關(guān)于藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的相關(guān)研究，提出了建議。

    【流產(chǎn)的策略及證據(jù)】

    人工流產(chǎn)是最常見臨床干預(yù)措施之一，約有90%由于是意外妊娠在早孕期進(jìn)行，約有1-2%在之后進(jìn)行，主要原因為胎兒畸形或母體的疾病。終止妊娠的主要方式為手術(shù)流產(chǎn)，在20世紀(jì)90年代以后，藥物流產(chǎn)的使用逐漸增多。

    藥物流產(chǎn)

    藥物流產(chǎn)為聯(lián)合應(yīng)用孕激素拮抗劑RU-486（米非司酮）和前列腺素，目前最常用的前列腺素為米索前列醇，最初劑量為400μg口服，有研究證明400-800μg陰道用藥更有效，尤其適用于妊娠7周以上的流產(chǎn)。使用時依據(jù)陰道流血量可再次給藥以提高完全流產(chǎn)率。

    食品藥品管理局推薦使用米非司酮的劑量為600mg，但一項隨機(jī)試驗顯示，使用200mg與600mg相比其效果相似。米索前列醇的使用目前廣泛采用800μg陰道用藥，在使用米非司酮24-48小時后使用米多前列醇。在家中完成藥物流產(chǎn)的安全性和有效性與在醫(yī)院中的相似，但需保證可隨時獲得急救處理。

    手術(shù)流產(chǎn)

    在美國，從20世紀(jì)70年代起，清宮術(shù)或稱負(fù)壓吸引術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)的人工流產(chǎn)方法，此術(shù)式安全，嚴(yán)重并發(fā)癥（如子宮穿孔）及流產(chǎn)不全的發(fā)生率很低。術(shù)前使用米索前列醇軟化宮頸管，與不用藥者相比可以明顯降低子宮穿孔和宮頸損傷的發(fā)生，目前，新版指南中建議在人工流產(chǎn)術(shù)前常規(guī)使用。

    由于有大宗病例研究顯示人工流產(chǎn)術(shù)中全身麻醉與術(shù)中出血、宮頸損傷及子宮穿孔的發(fā)生增多有關(guān)，所以在美國，負(fù)壓吸引術(shù)中常規(guī)使用利多卡因局部麻醉。吸出物需要立即進(jìn)行檢查，以確定有無絨毛及并及時發(fā)現(xiàn)異位妊娠。

    與中期妊娠流產(chǎn)術(shù)相比，早孕期流產(chǎn)術(shù)采用深度鎮(zhèn)靜治療或全身麻醉的要更少。術(shù)前?？诜雇此幬铮g(shù)中多數(shù)使用宮頸旁阻滯麻醉，術(shù)中醫(yī)務(wù)人員對患者的解釋及安慰可以減輕疼痛。

    手術(shù)流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)的比較

    對于妊娠9周內(nèi)的流產(chǎn)，可以選擇藥物或手術(shù)任一種方式進(jìn)行，僅有數(shù)個隨機(jī)試驗對兩種流產(chǎn)方式進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示手術(shù)流產(chǎn)更容易被婦女接受，這是由于試驗中發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)可發(fā)生更嚴(yán)重的疼痛、陰道流血時間更長（可持續(xù)至用藥后兩周）、失敗率略有增高。有2-5%的采用藥物流產(chǎn)終止孕9周妊娠的婦女因為需要再次用藥，而手術(shù)流產(chǎn)需要再次手術(shù)者為1%。

    流產(chǎn)前的評估

    進(jìn)行術(shù)前咨詢，術(shù)前血型鑒定，常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及性傳播疾病的篩查，術(shù)前進(jìn)行超聲檢查。

    預(yù)防感染

    人工流產(chǎn)時預(yù)防性地使用抗生素可以降低術(shù)后感染的可能。強(qiáng)力霉素被廣泛用于預(yù)防感染，也可以使用阿奇霉素進(jìn)行治療，但費(fèi)用會增加。在英國，也推薦人工流產(chǎn)時使用甲硝唑預(yù)防感染，但并沒有文獻(xiàn)支持。

    目前缺少有關(guān)藥物流產(chǎn)后預(yù)防性抗生素使用的隨機(jī)對照研究。但一項大型的自身前后對照研究顯示藥物流產(chǎn)后預(yù)防性使用抗生素以及將米索前列醇用藥途徑由陰道用藥轉(zhuǎn)為口腔用藥可以明顯降低嚴(yán)重感染的發(fā)生率。目前藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)均常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

    后續(xù)的健康和生殖風(fēng)險

    人工流產(chǎn)后很少出現(xiàn)后遺癥，并不增加發(fā)生異位妊娠、前置胎盤、不孕或自然流產(chǎn)的風(fēng)險。有報道人工流產(chǎn)次數(shù)增加可以增加發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險，但并沒有前瞻性研究的進(jìn)一步證實。有關(guān)于上述風(fēng)險，藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)沒有差別。

    有兩種假定風(fēng)險值得一提，因為這兩種風(fēng)險引起了面對流產(chǎn)的婦女們的擔(dān)憂。其中之一是流產(chǎn)可能增加乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險，歐洲和美國的多項研究表明人工流產(chǎn)與乳腺癌的發(fā)生并不相關(guān)。另一個風(fēng)險為人工流產(chǎn)可能會引起精神障礙，但多數(shù)觀察性研究以及最近的一項大型、基于人群的對照研究表明早孕期人工流產(chǎn)不會增加精神障礙的發(fā)生的風(fēng)險。

    預(yù)防意外妊娠防止再次人工流產(chǎn)是很重要的。流產(chǎn)后立即放置宮內(nèi)節(jié)育器是安全的，并被婦女們所接受，多項觀察性的研究已證實與其他避孕方法相比，這種方法可以明顯減少重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生。

    研究方向

    目前缺乏大樣本的關(guān)于藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)后短期和長期影響的對比研究，缺乏多國家的關(guān)于藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的成本效益和可接受性的比較研究，流產(chǎn)后最有效的預(yù)防感染的抗生素使用方案還沒有確定，手術(shù)流產(chǎn)前常規(guī)進(jìn)行宮頸軟化處理是否能明顯的降低發(fā)病率還不清楚，藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)史是否與早產(chǎn)發(fā)生相關(guān)還需要研究確定。

    【指南】

    已經(jīng)有WHO組織、國家流產(chǎn)聯(lián)合會、計劃生育協(xié)會、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院多個組織制定了早孕流產(chǎn)指南，推薦遵照指南進(jìn)行臨床干預(yù)。

    【結(jié)論及建議】

    對于本文開頭的妊娠9周要求流產(chǎn)的病例，應(yīng)該給予藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的選擇，這兩種方式都是安全的。藥物流產(chǎn)可能出現(xiàn)疼痛程度重、陰道流血時間長以及更易發(fā)生不全流產(chǎn)，而手術(shù)流產(chǎn)后發(fā)生罕見并發(fā)癥而進(jìn)行大手術(shù)的風(fēng)險高于藥物流產(chǎn)。手術(shù)流產(chǎn)時預(yù)防性使用抗生素可以有效預(yù)防感染發(fā)生，對藥物流產(chǎn)可能也同樣有效。人工流產(chǎn)不會增加發(fā)生精神障礙、生育能力降低和乳腺癌的風(fēng)險。建議手術(shù)流產(chǎn)后立即使用宮內(nèi)節(jié)育器以預(yù)防意外妊娠的發(fā)生。