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    隨著人們生活水平的提高，人口老齡化，80歲以上老年人占人口的比例正不斷增長。這組高齡老年人群的高血壓稱之為高齡老年高血壓，他們有其自身的特點，在診斷和治療上與其他年齡段的高血壓患者有所不同，本文就高齡老年高血壓的臨床診療新進展綜述如下。

    1.高齡老年高血壓的特點

    1.1 以單純收縮期高血壓多見，脈壓差增大。
    隨著年齡老化，動脈血管壁中層出現(xiàn)玻璃樣變，管壁增厚，動脈壁內膠原與彈力蛋白比例增加，導致動脈彈性減退，再加上血管中鈣鹽沉積，使動脈壁變得僵硬，致使動脈的順應擴張性的下降，易形成單純收縮期高血壓（ISH）。Framingham研究發(fā)現(xiàn)：無論血壓正常與否，收縮壓在30～84歲人群中呈線性增長，而舒張壓到50歲時停止增加、逐漸下降，因此高齡老年高血壓以單純收縮壓增高、脈壓增寬多見。

    1.2 血壓波動性較大，改變了血壓變化的正常節(jié)律。
    有研究顯示，80歲以上83.3%的老人喪失了杓型的正常節(jié)律。高齡老年高血壓患者的各種重要臟器與內分泌腺功能衰退，睡眠-覺醒循環(huán)發(fā)生改變，自主神經活動紊亂，尤其是迷走神經活性和壓力受體敏感性降低，下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，對血壓的調節(jié)能力下降，導致血壓波動性大，血壓晝夜節(jié)律消失。

    1.3 體位性低血壓較常見
    一項對398例60歲以上老年門診病人研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)生體位性低血壓的人群中有22%以上為80歲以上的高齡老年患者，而且以早晨起床后或餐后發(fā)生多見。早晨起床后發(fā)生可能與臥床時間長導致血液在體內重新分配不全、起床時交感和迷走神經協(xié)調尚未完成、內分泌激素尚處于低水平有關，以及與夜間水分丟失、晨起空腹等因素有關，而餐后發(fā)生可能與進食較多后消化道血流分布增加和血壓的節(jié)律性波動（下降）的共同作用所致。
    此外還有神經源性因素的影響，如原發(fā)性疾病：帕金森氏病、自主神經衰竭、Shy-Drager綜合征、多系統(tǒng)萎縮、周圍自主神經萎縮；繼發(fā)性疾病：糖尿病、淀粉樣病變和副癌綜合征。部分降壓藥物（例如：α受體阻斷劑、硝酸鹽制劑、抗抑郁的組三環(huán)類藥物藥及治療帕金森氏病的左旋多巴和美多巴等）等也與體位性低血壓的發(fā)生有關。

    1.4 對靶器官損害明顯
    研究表明，高齡老年高血壓，血壓增高與左心室肥厚和尿微量白蛋白排泄明顯相關。收縮壓和脈壓的增大在腦血管疾病、充血性心力衰竭、冠心病的進展中起到重要的作用，在65歲以上人群中是導致心血管疾病的發(fā)生率和死亡率增加的主要因素。高齡老年高血壓患者的節(jié)律異常以及夜間血壓持續(xù)增高可使心血管系統(tǒng)更長時間地處于過重負荷情況下，易導致和加重左心室肥厚的發(fā)生發(fā)展以及腎臟的損害，使中風的發(fā)生率明顯增高。

    1.5 常合并多種疾病
    高齡老年高血壓患者多合并糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、痛風、動脈粥樣硬化、心肌梗塞、腦卒中、心力衰竭、左室肥厚、前列腺肥大、腎功不全及腫瘤等，以上這些疾病相互影響，使高齡老年高血壓的治療變得更加復雜。

    1.6 病死率高
    老年人本身各臟器隨年齡增長而逐漸老化、功能衰退，在此基礎上患高血壓可加速各重要臟器的功能衰退，特別是高齡老年單純收縮期高血壓的病死率明顯高于其他類型，其心血管疾病死亡率以及老年人總死亡率顯著高于同齡正常人。Sari等[6]對601名85歲以上老人前瞻性隨訪9年，發(fā)現(xiàn)合并心肌梗塞，充血性心力衰竭，癡呆，腫瘤，腦卒中等，與死亡率具有直接相關性。

    2.高齡老年高血壓的診斷

    目前對高齡老年高血壓無確切定義，1997年國際高血壓協(xié)會（ISH）上提出了老年單純收縮期高血壓（ISH）的定義：收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）<90mmHg。在1999年WHO/ISH、2003年美國國家高血壓檢測、評價和治療委員會第七次報告（JNC7）、2003年和2007年的歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心臟學會（ESC）及2005年中國高血壓防止指南中，老年以及高齡老年高血壓的診斷均與以往一般成年高血壓相同，并沒有對高齡老年高血壓另定一個標準。

    3.高齡老年高血壓的治療

    3.1 有效降低收縮壓和脈壓
    SHEP（老年收縮期高血壓研究）、Syst-Europe（歐洲收縮期高血壓研究）和Syst-China（中國收縮期高血壓研究）三大規(guī)模臨床試驗明確提出SBP是比DBP更重要的心血管危險因素。JNC7指出：脈壓（PP）增加與心血管疾病發(fā)生密切相關，治療中PP每增加10mmHg，可以作為一個獨立的風險預測因子，在卒中方面可增加24%風險，在心衰方面可增加32%風險。ESH/ESC2007指南特別提出對>55歲患者，PP也是其獨立的心血管危險因素，有效降低SBP和PP，才能有效減少心腦血管事件的發(fā)生。

    3.2 降壓的目標
    基于目前證據的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中國的有關高血壓指南中，都未單獨列出高齡老年高血壓的開始治療起點以及目標血壓值。2004年日本高血壓學會（JSH）建議75～84歲輕度高血壓患者目標血壓值為<140/90mmHg，而SBP≥160mmHg的75歲以上老人應謹慎治療，先達到中間目標值<150mmHg，如果耐受再降至140mmHg以下。我國根據老年人高血壓的特點，放寬了SBP的達標要求，2005年中國高血壓防止指南推薦SBP降至目標水平為150mmHg，以免脈壓增寬，并在不影響脈壓的情況下，爭取盡可能降到140mmHg以下，而DBP則降至70mmHg為宜，同時盡可能保持脈壓不要過高，能維持<50mmHg比較理想。

    3.3 降壓速度、幅度
    ESH/ESC2007指南指出：降壓治療對老年人同樣受益，但對老年人伴有嚴重頸動脈狹窄（70%以上）和心絞痛發(fā)作的患者更應注意避免由于降壓過快所造成的頭暈、乏力、視物模糊和反射心跳加速，出現(xiàn)昏厥，甚至引起腦梗塞或誘發(fā)心絞痛發(fā)作。老年人的血壓應調整到平均正常生理血壓稍高水平，一般不要低于正常血壓值的70%～80%，才能適應心、腦、腎的血流量。血壓降得太快太猛，影響腦部血液供應，腦灌注壓下降，加重腦損傷，或可反射引起腦血管痙攣，血流速度減慢而導致局部凝血因子增加，特別是血小板沉積可引起腦血栓形成，這些都是缺血性腦血管病的發(fā)病基礎。

    3.4 降壓藥物的選擇和方法
    3.4.1 藥物選擇：根據高齡老年高血壓的特點選擇合適的降壓藥，堅持個體化原則，一般采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用，既可提高療效，又能減少每種藥物的劑量和減輕不良反應。
    （1）鈣離子通道阻斷劑（CCB）：特別適用于高齡老年高血壓，安全有效，Syst?China試驗對入選的2394例老年單純收縮期高血壓患者以CCB治療，發(fā)現(xiàn)較安慰劑組總死亡率與心血管死亡率降低了39%，腦卒中死亡率減少58%，所有致死與非致死性心血管事件降低了49%。CCB在有效阻止腦血管疾病方面優(yōu)于其他降壓藥，高血壓目標治療（HOT）試驗的亞組分析發(fā)現(xiàn)CCB更適合于亞洲高血壓患者。但應注意的是部分CCB藥物有降壓過快的副作用及導致高齡老年患者出現(xiàn)踝部水腫、便秘等問題；
    （2）噻嗪類利尿劑：JNC7推薦首選噻嗪類利尿劑用于無并發(fā)癥的老年患者，被認為是老年高血壓降壓的一線用藥，與其他降壓藥聯(lián)合使用效果更佳。研究顯示：小劑量利尿劑治療組可降低36%的致命性和非致命性卒中的發(fā)生率，各種原因的死亡危險減少13%，主要是心血管事件下降32%。同時高齡老年人對鹽敏感性較高，隨增齡導致處理鈉和水的能力降低，用噻嗪類藥物可有助于緩解水鈉潴留，但應注意的是要避免大劑量應用，以防對電解質、血糖、血尿酸的影響；
    （3）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：ACEI對老年高血壓的治療試驗[以澳大利亞國家健康與醫(yī)學研究委員會資助的大規(guī)模臨床試驗澳大利亞國家高血壓研究（ANBP）-2為例]表明使用ACEI組首次發(fā)生心血管事件或所有原因的死亡、致死性與非致死性心肌梗塞、致死性腦卒中等均低于利尿劑對照組。ACEI和ARB使糖尿病發(fā)病率下降25%，對于老年人效果尤為明顯。這類藥物可有效降低血壓，無體位性低血壓及反射性心律加快的副作用，也適用于高齡老年人，但應注意的是高齡老年人腎功、血肌酐的變化及過敏等問題；
    （4）β受體阻斷劑：適用于循環(huán)動力亢進伴有冠心病的高齡老年高血壓患者，與利尿劑、CCB聯(lián)合應用效果更佳，大量研究已肯定β阻斷劑在降壓和降低心血管事件方面有效。多數高齡老年人對β受體阻滯劑敏感，須從小劑量開始，密切觀察其不良反應如心動過緩等。
    3.4.2 對合并有各種疾病的高齡老年高血壓患者選擇降壓藥物會有所不同，應全面衡量利弊，綜合處理。
    （1）合并冠心?。喊橛蟹€(wěn)定型心絞痛應首選β受體阻斷劑，CCB加β受體阻滯劑可能是最佳選擇，Syst-Eurp研究顯示：服用CCB可降低24%心絞痛的發(fā)生率；伴有急性冠脈綜合征的治療應選用β受體阻滯劑和ACEI;伴有心肌梗塞后推薦ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療，既有利于降壓，還可改善預后，降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率；
    （2）伴心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI、β受體阻滯劑；癥狀較重者將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑和袢利尿劑合用。ACEI/+β受體阻滯劑可使患者明顯獲益，盡量避免使用CCB。ACEI和ARB可擴張血管，降低心臟前、后負荷。β受體阻滯劑可明顯改善老年患者左心室的收縮、舒張功能及血流動力學，改善患者預后，在降壓的同時提高患者的運動量和生活質量。在綜合治療的基礎上加用螺內脂還能使心衰患者的病死率降低
    （3）合并腦血管?。洪L效CCB降壓穩(wěn)定，部分藥物進入血-腦脊液屏障，減輕腦缺血后的鈣超負荷，防止腦動脈硬化，保護腦細胞，在有效阻止腦血管疾病方面優(yōu)于其他降壓藥物。腦卒中急性期的降壓治療應更加謹慎，注意降壓速度和幅度以免加重病情；
    （4）合并腎功能不全：宜選用ARB及CCB。ARB主要通過擴張腎小球出球動脈、降低腎小球囊內壓，減少尿蛋白，減少醛固酮的分泌，促進腎臟排鈉，抑制腎組織炎癥反應和硬化而發(fā)揮保護腎臟、延緩腎臟疾病進展的作用。此類患者不宜使用β受體阻滯劑，因其主要是經腎臟排泄；
    （5）合并糖尿?。菏走xACEI和ARB，但合并有腎功不全、大量蛋白尿者更宜著重考慮選用ARB，可聯(lián)合CCB或小劑量噻嗪類利尿劑。ACEI可增加組織對內源性和外源性胰島素的敏感性，延緩糖尿病腎病以及減少糖尿病心血管病等并發(fā)癥的發(fā)生，還有利于糖尿病眼部并發(fā)癥及周圍神經病的治療，而ARB能提高機體對胰島素的敏感性，改善糖代謝紊亂。β受體阻滯劑應盡量避免，它可使胰島素敏感性降低，延緩使用胰島素后血糖水平的恢復
    （6）伴左室肥厚：ACEI或ARB為首選，可聯(lián)合CCB或利尿劑，但β受體阻滯劑效果較差。該類藥物有抗重塑效應，可以逆轉心室肥厚，改變心室結構；
    （7）伴高血脂癥：CCB對血脂代謝無不良影響，適宜用于合并高血脂癥的高齡老年高血壓患者。而α受體阻斷藥雖對血糖、血脂代謝無影響，但其體位性低血壓的不良反應對高齡老年患者十分不利，須慎重選擇
    （8）伴高尿酸血癥或痛風：此類患者宜選用ARB類降壓藥，其降低血尿酸的作用明顯，這可能與該藥能抑制腎小球對尿酸的重吸收，使尿酸的排泄增加，降低血尿酸水平有關。

    新近發(fā)表的高齡高血壓試驗（HYVET）是國際多中心的循證醫(yī)學研究-由全球11個國家149個中心協(xié)作研究的課題，觀察了歐洲、北非、中國的3845人年齡在80～105歲，收縮壓介于160～200mmHg的患者。該試驗證實：接受降壓治療（緩釋吲噠帕胺±培哚普利）的患者發(fā)生死亡、卒中、致死性卒中、心衰以及心血管事件的危險分別比安慰劑組降低21%、30%、39%、64%和34%，對高齡老年高血壓患者進行降壓治療能夠減少腦卒中，顯著降低總死亡率，為80歲以上老年高血壓患者進行降壓治療提供了循證依據。

    值得注意的是，HYVET試驗：
    （1）大多數入選患者相對“健康”，所以試驗結果可能并不完全適用于在臨床實踐中經常遇到的有各種合并疾病的高齡老年高血壓患者；
    （2）患者入選標準之一是舒張壓為90～109mmHg（后來改為110mmHg），這與臨床實踐中高齡老年高血壓患者以單純收縮期高血壓居多的情況有所不同；
    （3）降壓目標為150/80mmHg，比較貼近實際，更低的降壓目標可否使患者獲益，還需進一步研究。

    因此，對于高齡老年高血壓的臨床診斷、降壓標準仍有待更多的循證醫(yī)學試驗從多方面證實。