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    心力衰竭時(shí)心肌受損，患者血清中的一些非酶類標(biāo)志物如肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T、心肌肌凝蛋白輕鏈1、心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白含量在沒(méi)有心肌缺血的情況下會(huì)升高，有利于估測(cè)心衰患者病情，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。本文就心力衰竭與心肌損傷標(biāo)志物作一綜述。

    1 幾種心肌損傷標(biāo)志物

    1.1 cTn：cTn是心肌收縮蛋白中起調(diào)節(jié)作用的蛋白，包括cTnT、cTnI和cTnC三個(gè)亞單位，常用于反應(yīng)心肌損傷的蛋白為cTnI及cTnT。

    1.1.1 cTnI：cTnI是心肌舒縮的分子開(kāi)關(guān)，當(dāng)鈣離子濃度升高，cTn C與鈣離子結(jié)合，隨之cTnI構(gòu)型發(fā)生改變；cTnI與骨骼肌肌鈣蛋白I相比，其N端多出31個(gè)氨基酸序列，所以cTnI有高度的組織特異性與檢測(cè)敏感性，目前已逐步成為診斷心肌損傷首選的血清標(biāo)志物。1997年Missov等采用高敏感性酶聯(lián)免疫化學(xué)發(fā)光檢測(cè)法，以3pg/ml為正常上限，首先報(bào)道無(wú)缺血性心臟病變的心力衰竭患者血清cTnI濃度升高。Schultz等[4]報(bào)道心衰患者運(yùn)動(dòng)后，cTnI濃度升高；而運(yùn)動(dòng)前cTnI水平已升高的患者運(yùn)動(dòng)后cTnI水平會(huì)進(jìn)一步升高，其意義有待于進(jìn)一步研究。Horwich等報(bào)道，以血清cTnI 0.04ng/ml為正常上限，在評(píng)價(jià)了238名心衰患者后，發(fā)現(xiàn)cTnI升高的患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心功能更差，死亡率明顯升高；認(rèn)為在考慮了年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)等因素的情況下，cTnI水平是預(yù)測(cè)心力衰竭患者死亡的主要因素。有學(xué)者推測(cè)心衰時(shí)心肌損傷，使做為結(jié)構(gòu)蛋白的cTnI因心肌損傷釋放入血，是血清cTnI水平升高的主要原因，另外心肌細(xì)胞質(zhì)中也含有大約2%可溶性cTnI，有學(xué)者推測(cè)心衰患者受損心肌細(xì)胞膜通透性增加，使細(xì)胞質(zhì)中cTnI釋放入血，從而血清cTnI水平升高。

    1.1.2 cTnT：cTnT 存在于肌動(dòng)蛋白上，心肌收縮時(shí)與肌球蛋白結(jié)合。許多研究發(fā)現(xiàn)，心衰病人在無(wú)心肌缺血的情況下血清cTnT水平升高，Sato等報(bào)道約30%擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致的心力衰竭患者在隨訪中cTnT水平持續(xù)升高，以0.02ng/ml作為血清cTnT正常上限，發(fā)現(xiàn)cTnT持續(xù)升高的患者與cTnT水平正常的患者相比，射血分?jǐn)?shù)顯著降低，心臟不良事件發(fā)生機(jī)率增加。Dispenzier等報(bào)道由心肌淀粉樣變性導(dǎo)致的心衰患者中，單因素分析表明cTnT、cTnI、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和年齡是預(yù)測(cè)患者生存率的重要因素，而多因素分析表明cTnT是最可靠的預(yù)測(cè)因素。心衰時(shí)血清中cTnT生成與清除機(jī)制目前未明，cTnT主要為結(jié)構(gòu)蛋白，心肌細(xì)胞質(zhì)中約有6-8%的cTnT，有學(xué)者認(rèn)為心肌損傷時(shí)血清中檢測(cè)到的cTnT主要來(lái)源于此，但尚需進(jìn)一步研究確定。

    1.2 CMLC-1：心肌肌凝蛋白是心肌粗絲的主要成分，由兩條重鏈和兩條輕鏈組成，輕鏈又分為輕鏈1（CMLC-1）和輕鏈2。CMLC-1小部分游離于細(xì)胞漿內(nèi)，大部分以結(jié)構(gòu)蛋白形式固定于肌凝蛋白上，心肌損傷后CMLC-1釋放入血， Hansen等應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)21名NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)心衰患者血清CMLC-1濃度，認(rèn)為血清CMLC-1濃度升高表明心衰患者存在持續(xù)心肌損傷，通過(guò)多因素回歸分析，表明與年齡、LVEF、治療方式等相比，CMLC-1是心衰患者更為可靠的死亡預(yù)測(cè)因素。

    1.3 H-FABP：H-FABP是存在于心肌細(xì)胞胞漿內(nèi)的可溶性蛋白質(zhì)，參與心肌內(nèi)脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)，供給心肌能量；當(dāng)心肌受損時(shí)，可進(jìn)入外周循環(huán)中。Setsuta等觀察了56例由擴(kuò)張性心肌病，陳舊心梗，瓣膜性心臟病，高血壓和先天性心臟病導(dǎo)致的心力衰竭患者，用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清中H-FABP和cTnT水平，發(fā)現(xiàn)在cTnT水平升高的患者，H-FABP明顯升高，同時(shí)，LVEF明顯低于cTnT水平正常的患者；多因素分析表明性別、cTnT、H-FABP和LVEF是心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并認(rèn)為H-FABP在胞漿中含量豐富，心肌受損時(shí)平穩(wěn)釋放入血，較作為肌纖維組成成分的cTnT和cTnI更能反應(yīng)心肌受損程度和心力衰竭的嚴(yán)重程度。

    2 心肌損傷標(biāo)志物的臨床應(yīng)用與展望

    心力衰竭是一種極其復(fù)雜的臨床綜合癥，雖然目前對(duì)于心力衰竭的發(fā)病機(jī)制研究，臨床治療取得了重大進(jìn)展，但目前除腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）外，尚無(wú)一種得到廣泛認(rèn)同、易于檢測(cè)、對(duì)心衰治療有重要指導(dǎo)意義的臨床生化指標(biāo)，而前述心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)，可能為心衰的診療提供嶄新的前景：

    2.1 促進(jìn)對(duì)心力衰竭發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究：心力衰竭患者上述心肌損傷標(biāo)志物的檢出，其機(jī)制目前仍未明；腎素－血管緊張素系統(tǒng)、鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、腎上腺素刺激、炎癥因子、一氧化氮和過(guò)氧化物等被認(rèn)為與心力衰竭時(shí)心肌受損有關(guān)，心肌損傷標(biāo)志物與上述機(jī)制的關(guān)系研究將促進(jìn)心力衰竭的進(jìn)一步研究。

    2.2 協(xié)助評(píng)定心功能分級(jí)，判斷心衰患者預(yù)后：目前心衰患者心功能的判斷主要應(yīng)用NYHA分級(jí)法，但此方法基于患者癥狀，有一定主觀性；1994年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)又增加了心電圖，超聲心動(dòng)圖，心血管造影等客觀評(píng)定，但又缺乏具體定量的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，目前BNP已被廣泛應(yīng)用于心衰的診斷及監(jiān)測(cè)，而檢測(cè)一種或幾種心肌損傷標(biāo)志物，聯(lián)合BNP檢測(cè)，結(jié)合NYHA分級(jí)，有望制定出更加合理、更有利于臨床治療的心功能分級(jí)。

    2.3 為心衰的臨床治療提供依據(jù)：在心衰治療過(guò)程中，除臨床癥狀外，還可根據(jù)患者心肌損傷標(biāo)志物和BNP的水平，制定或調(diào)整治療措施。Ishii等報(bào)道，在98名因心衰癥狀加重入院治療的患者中，cTnT>0.03ng/ml，BNP>440pg/ml的患者心臟不良事件明顯增多，死亡率增高，應(yīng)及時(shí)收入監(jiān)護(hù)病房中治療。Horwich等研究了238名重癥心衰患者后認(rèn)為，cTnI>0.04ng/ml，BNP>485pg/ml患者死亡率明顯升高，對(duì)此類患者行左心輔助治療或心臟移植將使死亡率明顯降低。Sato等對(duì)心衰患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，所有患者治療后BNP水平都降低，而治療前cTnT升高的患者治療后雖臨床癥狀改善，但多數(shù)患者cTnT仍升高，因此對(duì)cTnT升高的心衰患者提出下列假設(shè)治療目標(biāo)：第一步，應(yīng)緩解患者心衰癥狀，降低BNP水平；第二步，應(yīng)減輕心肌損傷，降低cTnT水平，才能取得更好療效。

    2.4 促進(jìn)治療心衰藥物的研究：心肌損傷標(biāo)志物的檢出表明心衰患者存在持續(xù)的心肌損傷，促使人們加大了對(duì)心肌纖維蛋白結(jié)構(gòu)、心肌收縮的分子機(jī)制等的研究，可能為心衰治療提供新的信息。有研究發(fā)現(xiàn)雙苯吡乙胺（Bepridil）可與cTnI 147-163競(jìng)爭(zhēng)cTnC結(jié)合調(diào)節(jié)域，改變肌纖維對(duì)鈣離子敏感性；研究發(fā)現(xiàn)左西孟旦（Levosimendan）可以使cTnC活化構(gòu)象時(shí)間延長(zhǎng)，增強(qiáng)肌肉收縮，有望成為新的治療重癥心力衰竭的藥物。

    3 存在問(wèn)題及前景

    雖然上述心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)可能對(duì)心力衰竭的診療產(chǎn)生巨大的影響，且在實(shí)際中易于檢測(cè)和隨訪，但仍存在以下問(wèn)題：臨床應(yīng)用中是檢測(cè)一種標(biāo)志物還是聯(lián)合檢測(cè)幾種，如聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)檢測(cè)哪幾種標(biāo)志物，各種標(biāo)志物正常濃度上限，檢測(cè)方法等，另外如何最大限度減少假陽(yáng)性等都需要進(jìn)一步研究解決。cTnT已成為診斷心肌梗塞不可或缺的標(biāo)準(zhǔn)，cTnI、 H-FABP和CMLC-1在缺血性心臟病的診斷中也有著極高的應(yīng)用價(jià)值；然而在目前心力衰竭的診療中，上述心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)尚未引起廣泛關(guān)注；但隨著對(duì)心力衰竭與心肌損傷標(biāo)志物研究的不斷進(jìn)展，檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，心肌損傷標(biāo)志物有望成為心力衰竭診療中廣泛應(yīng)用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。