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　　美國(guó)2012年11月19日發(fā)布的《2012ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STS穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷：臨床實(shí)踐指南》，其中仍然強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定型缺血性心臟病主要治療手段為藥物治療。不過，新指南在具體如何檢查、如何使用藥物治療、調(diào)制治療等方面也做了一定的修改。本文由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院嚴(yán)曉偉教授和阜外心血管病醫(yī)院顏紅兵教授對(duì)指南中部分更新的內(nèi)容做了詳細(xì)的解讀。

　　診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　嚴(yán)曉偉教授指出，新指南仍強(qiáng)調(diào)對(duì)因胸痛就診的患者在進(jìn)一步檢查前，應(yīng)仔細(xì)詢問病史并進(jìn)行全面的體格檢查，以確定冠心病診斷的可能性，及疾病的穩(wěn)定性。對(duì)疑似或確診的穩(wěn)定性冠心病患者，如無負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌證、可以運(yùn)動(dòng)、靜息心電圖不存在影響負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果判斷的情況（如心房顫動(dòng)、束支傳導(dǎo)阻滯等），新指南仍 推薦對(duì)其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，以進(jìn)行冠心病的診斷或危險(xiǎn)分層。

　　當(dāng)難以通過心電圖判斷負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，推薦進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或心肌灌注掃描運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。對(duì)于冠脈CT血管造影（CTA），新指南僅推薦用于有負(fù)荷試驗(yàn)禁忌證或功能試驗(yàn)尚不能確定診斷或危險(xiǎn)程度的患者，進(jìn)行冠心病診斷或危險(xiǎn)分層。對(duì)普遍采用CTA進(jìn)行冠心病診斷或危險(xiǎn)評(píng)估，新指南的推薦力度很弱（Ⅱb，即臨床價(jià)值不明確）。

　　對(duì)于有條件進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的穩(wěn)定性冠心病患者，不推薦采用藥物負(fù)荷成像（如核素心肌灌注顯像）或冠脈CTA進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

　　與新指南的推薦相比，國(guó)內(nèi)對(duì)于穩(wěn)定性冠心病的診斷流程比較混亂，較少進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，而昂貴或有創(chuàng)的檢查方法（如冠脈CTA、核素心肌灌注顯像、冠脈造影）的應(yīng)用過于頻繁，甚至在冠心病診斷可能性很低的患者中，亦存在大量使用昂貴檢查手段的現(xiàn)象，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。另一方面，一些醫(yī)生僅根據(jù)靜息心電圖ST-T的不正常就診斷冠心病，開始相應(yīng)的藥物治療甚至讓患者接受冠脈造影檢查，也是不合理的。

　　美國(guó)哈內(nèi)曼大學(xué)醫(yī)院的庫斯莫爾（Kussmaul） 教授在評(píng)論中指出，新指南診斷部分中有幾條建議“令人吃驚”。指南建議中等風(fēng)險(xiǎn)的女性接受運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，而不進(jìn)行影像學(xué)檢查，這與臨床實(shí)踐不符，但可能應(yīng) 該這樣做。對(duì)于既往已接受血運(yùn)重建的患者，建議通過負(fù)荷成像進(jìn)行初始檢查的做法具有合理臨床依據(jù)，這么做不僅能檢出胸痛是否是“ 真的”，并能檢出受累心肌的范圍。另外，指南的診斷方案中未包含CT冠脈鈣化評(píng)分，這令人意外，這種評(píng)分方法的放射性低于冠脈CTA，且不需要造影劑，冠脈鈣化評(píng)分為0，意味著有顯著冠脈疾病的可能性明顯較低。

　　冠脈造影檢查

　　新指南僅對(duì)存在致死性室性心律失常、出現(xiàn)心力衰竭癥狀或體征或無法接受無創(chuàng)檢查的患者，推薦將冠脈造影作為初始診斷和評(píng)估手段。對(duì)評(píng)估檢查后懷疑嚴(yán)重冠 心病的患者、左室收縮功能低下的中?；颊呋驘o創(chuàng)檢查無法下結(jié)論的患者，推薦行冠脈造影檢查以進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)左心室收縮功能正常、無創(chuàng)性檢查顯示低危的患 者，新指南不推薦用冠脈造影檢查進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷為低危的患者，在進(jìn)行無創(chuàng)性檢查評(píng)估前，不推薦進(jìn)行冠脈造影檢查。對(duì)于無癥狀、無創(chuàng)性 檢查無缺血證據(jù)的患者，不推薦采用冠脈造影檢查進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估。

　　嚴(yán)曉偉教授指出，國(guó)內(nèi)對(duì)疑診或確診的穩(wěn)定性冠心病患者進(jìn)行冠脈造影檢查的指征掌握普遍寬松，大多數(shù)接受冠脈造影檢查的患者并未接受心臟負(fù)荷試驗(yàn)，甚至少 數(shù)經(jīng)仔細(xì)問診和體格檢查即可除外心源性胸痛的患者，也被送入導(dǎo)管室。規(guī)范穩(wěn)定性冠心病患者冠脈造影檢查的指征，是國(guó)內(nèi)應(yīng)引起重視的問題。

　　患者教育

　　顏紅兵教授指出，與2002 版指南強(qiáng)調(diào)減少個(gè)體心血管危險(xiǎn)因素的特殊藥物治療和干預(yù)不同，新指南更強(qiáng)調(diào)以患者為中心來處理缺血性心臟病。

　　嚴(yán)曉偉教授談到，新指南在治療部分將患者教育放在首位，包括對(duì)藥物治療依從性的教育、介紹有效的藥物和非藥物干預(yù)措施、回顧所有治療決策、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、自我檢測(cè)和處理、強(qiáng)調(diào)包括減肥戒煙在內(nèi)的生活方式改善及對(duì)其他危險(xiǎn)因素如高血壓、高膽固醇、高血糖的控制等。

　　顯然，患者教育是延緩疾病進(jìn)展、改善穩(wěn)定性冠心病患者長(zhǎng)期預(yù)后的重要措施之一。目前國(guó)內(nèi)的臨床醫(yī)生過于熱衷冠脈介入治療，其次是藥物，而對(duì)患者教育的重 視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。相當(dāng)一部分冠心病、甚至已接受冠脈血運(yùn)重建治療的患者仍未戒煙，患者對(duì)藥物在冠心病治療中的意義認(rèn)識(shí)不足，不愿意長(zhǎng)期堅(jiān)持阿司匹林、降 壓、降膽固醇、降糖治療。不僅如此，為提高患者教育的正確性，在臨床醫(yī)生中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)進(jìn)行規(guī)范的冠心病二級(jí)預(yù)防，也是國(guó)內(nèi)需要解決的問題。嚴(yán)教授強(qiáng)調(diào)，對(duì) 冠心病患者的教育應(yīng)得到國(guó)內(nèi)心血管界的普遍關(guān)注。

　　危險(xiǎn)因素控制和藥物治療

　　穩(wěn)定性冠心病標(biāo)準(zhǔn)治療新指南推薦的內(nèi)容包括阿司匹林、生活方式改善（飲食、降低體重、體力活動(dòng)）、戒煙、中或大劑量他汀治療，及對(duì)血壓和血糖的控制。

　　1.調(diào)脂治療

　　新指南推薦，對(duì)所有穩(wěn)定性缺血性冠心病患者，在沒有禁忌證和明確不良反應(yīng)的前提下，給予中或大劑量他汀類藥物治療（I/ A）。嚴(yán)曉偉教授介紹道，新指南對(duì)采用他汀類藥物降膽固醇治療的推薦更新比較突出，其對(duì)他汀類藥物使用推薦的方式與以往各指南不同，既沒有給出明確的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）治療目標(biāo)或降幅，也沒有考慮基線的LDL-C水平，而只是推薦對(duì)冠心病患者采用中或大劑量他汀治療。

　　由此可見，中或大劑量他汀將LDL-C降低到盡可能低的水平，是新指南推薦的、他汀治療的主旋律。而對(duì)降壓（＜140/90 mmHg）和降糖[糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%]治療，新指南都給出了明確的治療目標(biāo)。

　　2.血壓控制

　　藥物治療，使血壓達(dá)到140/90mmHg以下。存在左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟病，可考慮應(yīng)用ACEI/ARB。指南建議，對(duì)有高血壓的患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和（或）β受體阻滯劑，必要時(shí)聯(lián)合其他降壓藥物。

　　嚴(yán)曉偉教授指出，新指南推薦將β受體阻滯劑用于合并心絞痛的患者（Ⅰ/B），尤其當(dāng)患者存在既往心梗、心力衰竭、急性冠脈綜合征或其他適應(yīng)癥時(shí)（Ⅰ/A）；亦可考慮將β受體阻滯劑長(zhǎng)期用于所有其他冠心病或血管病患者（Ⅱb/C）， 但專家組認(rèn)為其療效仍有待證實(shí)。由于最近公布的薈萃分析結(jié)果對(duì)β受體阻滯劑用于穩(wěn)定性冠心病治療的有效性提出質(zhì)疑，新指南對(duì)β受體阻滯劑用于無合并癥的穩(wěn) 定性冠心病的推薦力度下降。但對(duì)于相對(duì)高危的患者，其臨床療效已在大量臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，仍得到新指南的積極推薦，應(yīng)在國(guó)內(nèi)進(jìn)一步廣泛應(yīng)用。

　　如無禁忌證，應(yīng)用β受體阻滯劑

　　嚴(yán)曉偉教授指出，新指南仍推薦在穩(wěn)定性冠心病患者中，將β受體阻滯劑作為初始治療來預(yù)防心絞痛發(fā)作，在β受體阻滯劑禁忌或引起明顯不良反應(yīng)時(shí)，采用鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯類藥物以預(yù)防心絞痛（Ⅰ/B）。同時(shí)，新指南推薦將長(zhǎng)效非二氫吡啶類鈣拮抗劑代替β受體阻滯劑作為初始治療來預(yù)防心絞痛發(fā)作（Ⅱa/B）；當(dāng)β受體阻滯劑用于預(yù)防心絞痛時(shí)，作為初始治療給藥無效、或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)、或存在用藥禁忌證，可用雷諾嗪代替（Ⅱa/B）。如β受體阻滯劑作為初始治療，單藥治療無效，可以聯(lián)合使用雷諾嗪和β受體阻滯劑（Ⅱa/A）。

　　從上述推薦可見，β受體阻滯劑用于穩(wěn)定性冠心病在緩解心絞痛癥狀方面仍具有重要的地位，但長(zhǎng)效非二氫吡啶類鈣拮抗劑和心肌代謝藥物雷諾嗪在緩解癥狀方面的治療地位有所提高。

　　血運(yùn)重建治療

　　顏紅兵教授指出，新指南以患者為中心，強(qiáng)調(diào)了藥物治療和患者教育的重要性。指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)首選強(qiáng)化藥物治療，如無效，再考慮采用血運(yùn)重建治療以改善患者癥狀。在治療決策中，心肌缺血的程度與范圍是非常重要的因素。

　　指南推薦，如患者經(jīng)藥物治療后癥狀仍持續(xù)不緩解，可考慮進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建治療。對(duì)于存在1 支或多支血管嚴(yán)重狹窄（＞70%）的患者，指南建議進(jìn)行血運(yùn)重建治療[冠脈旁路移植術(shù)（CABG）或經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）]以緩解癥狀。但不推薦CABG 或PCI 用于冠脈狹窄未達(dá)到解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（左主干狹窄>50%，其他血管狹窄≥70%）或生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的患者。此外，如患者由于依從性或其他因素不能堅(jiān)持雙聯(lián)抗血小板治療，禁止行PCI。

　　對(duì)于左主干嚴(yán)重狹窄、三支主要冠脈病變及因主要冠脈狹窄導(dǎo)致缺血性室性心動(dòng)過速的患者，指南建議行CABG或PCI來改善生存，冠脈病變不嚴(yán)重者則不建議行血運(yùn)重建治療。

　　顏紅兵教授介紹道，新指南指出，與接受CABG的患者相比，接受PCI的患者較少獲得完全血運(yùn)重建，血運(yùn)重建到何種程度會(huì)影響結(jié)果，尚不明確。在冠脈多支病變合并糖尿病的患者中，CABG改善生存方面可能優(yōu)于PCI，尤其是在應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合左前降支時(shí)。

　　目前，已有多項(xiàng)大型試驗(yàn)對(duì)CABG與PCI的療效對(duì)比進(jìn)行了重點(diǎn)研究，包括最近公布的FREEDOM 和FAMEⅡ期研究。新指南在編寫中未使用上述試驗(yàn)結(jié)果，主要是因?yàn)橄嚓P(guān)數(shù)據(jù)剛剛產(chǎn)生。

　　顏紅兵教授介紹道，新指南闡明了血運(yùn)重建治療的價(jià)值，但目前仍有爭(zhēng)議。雖然專家一致同意在穩(wěn)定性缺血性心臟病患者的治療中，藥物治療優(yōu)先于血運(yùn)重建。但有專家認(rèn)為，須同時(shí)考慮患者的選擇。對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者，血運(yùn)重建較藥物治療更有效，故應(yīng)優(yōu)先選擇。有些患者可能不愿意口服抗心絞痛藥物，而愿意接受血運(yùn)重建治療。

　　還有專家認(rèn)為，新指南在討論治療決策時(shí)將血運(yùn)重建治療的目標(biāo)分為“改善生存”與“緩解癥狀”，可能模糊了某一治療方法對(duì)患者預(yù)后的影響。例如，已有研究證明，如有心肌缺血的患者只接受藥物治療，其緊急再次住院的可能性增大，而這可能會(huì)影響患者對(duì)治療的選擇。

　　此外，還有專家認(rèn)為，新指南明顯從“解剖評(píng)估策略”轉(zhuǎn)向。無論是CTA還是心導(dǎo)管檢查，傳統(tǒng)上一直強(qiáng)調(diào)病變解剖對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和排除危險(xiǎn)性病變的意義。而新指南過度強(qiáng)調(diào)緩解癥狀，而滯后考慮進(jìn)行冠脈造影檢查，可能并不恰當(dāng)。

　　其他有趣的是，新指南建議在改善癥狀或降低穩(wěn)定性缺血性心臟病患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)中不使用螯合療法，他們聲稱支持其使用的證據(jù)質(zhì)量較低。然而，近期在AHA2012 年會(huì)上公布的TACT（螯合療法評(píng)估）研究對(duì)此提出了挑戰(zhàn)。該雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，心梗后患者（特別是伴糖尿病者）可能從螯合療法中獲益。