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2018.3NCCN（美國(guó)腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)）公布了“2018NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實(shí)踐指南（第2版）”，現(xiàn)解讀如下：

一、手術(shù)原則：

1、下腹正中直切口的開(kāi)腹手術(shù)可用于全面分期手術(shù)、初始減瘤術(shù)和間歇性減瘤術(shù)或2次減瘤術(shù)。

2、腹腔鏡有助于評(píng)估初治和復(fù)發(fā)患者能否達(dá)到最大程度減瘤術(shù)；如果經(jīng)評(píng)估不能達(dá)到滿意的減瘤術(shù)，可以考慮新輔助化療。

3、推薦由婦科腫瘤醫(yī)生完成手術(shù)，有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生可以選擇腹腔鏡完成手術(shù)分期和減瘤術(shù)。

4、如果腹腔鏡減瘤術(shù)不理想，必須中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

5、術(shù)中冰凍病理檢查有助于選擇手術(shù)方案。

二、手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)，必須包括以下內(nèi)容：

1、描述減瘤術(shù)前盆腔，中腹部，上腹部原發(fā)疾病的范圍。

2、描述完整或不完整切除，如果完整切除，記錄病灶的大小和數(shù)目。如果不完整切除，記錄是粟粒狀病灶還是小病灶。

3、描述減瘤術(shù)后殘留病灶的數(shù)量。

三、手術(shù)方式及步驟，主要是包括四種情況：

1、浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的初次手術(shù)步驟：（1）進(jìn)入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)在可能有潛在轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要切除或病理活檢；如果沒(méi)有可疑病灶，則需進(jìn)行腹膜隨機(jī)活檢；（2）完整切除子宮和雙附件，并避免腫瘤破裂；（3）需要保留生育功能的患者，在符合適應(yīng)癥的前提下可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)或雙側(cè)附件切除術(shù)；（4）切除大網(wǎng)膜；（5）清掃盆腔淋巴結(jié)的范圍應(yīng)包括兩側(cè)髂總血管表面和外側(cè)、髂內(nèi)外血管表面和內(nèi)側(cè)的淋巴脂肪組織，同時(shí)包括閉孔神經(jīng)前方的閉孔窩淋巴脂肪組織；（6）清掃主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)，需將位于下腔靜脈和腹主動(dòng)脈表面及兩側(cè)的淋巴脂肪組織全部切除，上界最好達(dá)到腎血管水平。

2、浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：（1）殘余腫瘤病灶直徑＜1cm，或者是切除所有肉眼病灶；（2）取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查；（3）切除腫瘤累及的所有大網(wǎng)膜；（4）切除能夠切除的腫大或者可疑淋巴結(jié)；（4）盆腔外腫瘤病灶≤2cm者，須行雙側(cè)盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；（5）可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、部分肝臟、部分胃、部分膀胱其他腹膜等內(nèi)臟器官；（6）殘余的小病灶，放置腹腔化療導(dǎo)管以便術(shù)后進(jìn)行腹腔化療。

3、輔助化療后的侵襲性上皮性卵巢癌減瘤術(shù)：與初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)基本相同，盡可能切除肉眼所見(jiàn)病灶。但輔助化療后何時(shí)進(jìn)行手術(shù)，目前并沒(méi)有具體的規(guī)定，可以根據(jù)患者個(gè)體因素而定。另外，需要探查所有腹膜表面，可選擇性活檢；必須切除大網(wǎng)膜。根據(jù)具體情況，可選擇性切除淋巴結(jié)或者是內(nèi)臟器官。

4、特殊情況的手術(shù)：主要是包括保留生育功能手術(shù)、二次減瘤術(shù)、輔助性姑息手術(shù)等。另外，懷疑或確診為卵巢黏液性腫瘤者必須切除闌尾；卵巢交界性腫瘤，不建議常規(guī)清掃淋巴結(jié)。

四、化療總的原則：

1、鼓勵(lì)患者參與診斷和治療臨床試驗(yàn)。

2、在任何初始治療之前，必須由婦科腫瘤專(zhuān)家評(píng)估，決定是否能進(jìn)行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并討論化療的目標(biāo)。

3、有生育要求需要行保留生育功能者必須轉(zhuǎn)診至合適的生殖專(zhuān)家。

五、更新的化療方案：

1、初次化療改為以鉑為基礎(chǔ)的方案，不再推薦TC（紫杉醇+卡鉑）方案。

2、Ⅰ期單獨(dú)給出了化療方案，不同于以往的化療。具體為：Ⅰ期的化療方案為：（1）首選紫杉醇175mg/2天，靜脈滴注＞3h+卡鉑AUC5～6靜脈滴注＞1h，每3周重復(fù)，共3～6療程；（2）卡鉑AUC5+脂質(zhì)體多柔比星30mg/2天，每4周重復(fù)，共3～6療程；（3）多西他賽60～75mg/2天，靜脈滴注＞1h+卡鉑AUC5～6，靜脈滴注＞1h，每3周重復(fù)，共6療程。

3、對(duì)于Ⅱ～Ⅳ期黏液性癌：選擇氟尿嘧啶（5-FU）+甲酰四氫葉酸+奧沙利鉑和卡倍他濱+奧沙利鉑兩個(gè)化療方案時(shí)，可以選擇性加用貝伐珠單抗。

4、老年人和有合并癥患者的化療方案：增加了2個(gè)化療方案：（1）卡鉑AUC5每3周重復(fù)；（2）紫杉醇135mg/2天+卡鉑AUC，5每3周重復(fù)。

六、對(duì)于靶向藥物的使用：

若初始治療包括貝伐珠單抗，部分或完全緩解后可使用貝伐珠單抗維持治療，不再推薦使用紫杉醇維持治療。另外，如果新輔助化療包括了貝伐珠單抗，在間歇性減瘤術(shù)6周前必須停止使用貝伐珠單抗。

七、其它更新：

1、Ⅱ期低級(jí)別漿液性癌和G1級(jí)子宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療歸入Ⅲ～Ⅳ期的治療辦法。

2、Ⅱ～Ⅳ期化療后可以選擇觀察或內(nèi)分泌維持治療。

3、推薦所有復(fù)發(fā)或者未控的患者在開(kāi)始治療前進(jìn)行腫瘤分子檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目至少包括：BRCA1/2，同源重組通路基因、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性或DNA錯(cuò)配修復(fù)。

4、簡(jiǎn)化惡性生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤隨訪表。