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房室傳導阻滯

2018-12-07 13:40 閱讀:5665 來源:愛愛醫(yī) 作者:谷倩倩 責任編輯:點滴管
[導讀] 房室傳導阻滯(atrioventricularblock)又稱房室阻滯,是指房室交界區(qū)脫離了生理不應期后,心房沖動傳導延遲或不能傳導致心室。房室阻滯可以發(fā)生在房室結、希氏束以及束支等不同的部位。
房室傳導阻滯(atrioventricularblock)又稱房室阻滯,是指房室交界區(qū)脫離了生理不應期后,心房沖動傳導延遲或不能傳導致心室。房室阻滯可以發(fā)生在房室結、希氏束以及束支等不同的部位。

【診斷要點】

(1)第一度房室阻滯患者通常無癥狀。第二度房室阻滯可引起心搏脫漏,可有心悸癥狀,也可無癥狀。第三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變,癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭。如合并室性心律失常、患者可感到心悸不適。當第一、二度房室阻滯突然進展為完全性房室阻滯,因心室率過慢導致腦缺血,患者可出現暫時性意識喪失,甚至抽搐,稱為Adams-Strokes綜合征,嚴重者可致猝死。

(2)第一度房室阻滯聽診時,因PR間期延長,第一心音強度減弱。第二度I型房室阻滯的第一心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏。第二度Ⅱ型房室阻滯亦有間歇性心搏脫漏,但第一心音強度恒定。第三度房室阻滯的第一心音強度經常變化。第二心音可呈正?;蚍闯7至?。間或聽到響亮亢進的第一心音。凡遇心房與心室收縮同時發(fā)生,頸靜脈出現巨大的a波(大炮波)。

(3)心電圖表現

①第一度房室阻滯

每個心房沖動都能傳導致心室,但PR間期超過0.20秒(圖3-3-29)。房室傳導束的任何部位發(fā)生傳導緩慢,均可導致PR間期延長。如QRS波群形態(tài)與時限均正常,房室傳導延緩部位幾乎都在房室結,極少數在希氏束本身;QRS波群呈現束支傳導阻滯圖形者,傳導延緩可能位于房室結合(或)希氏束一普肯耶系統(tǒng)。希氏束電圖記錄可協(xié)助確定部位。如傳導延緩發(fā)生在房室結,AH間期延長;位于希氏束-普肯耶系統(tǒng),HV間期延長。傳導延緩亦可能同時在兩處發(fā)生。偶爾房內傳導延緩亦可發(fā)生PR間期延長。

②第二度房窒阻滯

通常將第二度房室阻滯分為Ⅰ型和Ⅱ型(圖3-3-30)。Ⅰ型又稱文氏阻滯(Wenche-bachblock)。

a.第二度I型房室傳導阻滯這是最常見的第二度房室阻滯類型。表現為:PR間期進行性延長、直至一個P波受阻不能下傳心室;相鄰RR間期進行性縮短,直至一個P波不能下傳心室;包含受阻P波在內的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍;最常見的房室傳導比率為3∶2和5∶4;在大多數情況下,阻滯位于房室結,QRS波群正常,極少數可位于希氏束下部,QRS波群呈束支傳導阻滯圖形;第二度I型房室阻滯很少發(fā)展為第三度房室阻滯。

b.第二度Ⅱ型房室傳導阻滯心房沖動傳導突然阻滯,但PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期大多正常。當QRS波群增寬,形態(tài)異常時,阻滯位于希氏束-普肯耶系統(tǒng)。若QRS波群正常,阻滯可能位于房室結內。

c.2:1房室阻滯可能屬Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯。QRS波群正常者,可能為I型;若同時記錄到3∶2阻滯,第二個心動周期之PR間期延長者,便可確診為上型阻滯。當QRS波群呈束支傳導阻滯圖形,需作心電生理檢查,始能確定阻滯部位。

(4)第三度(完全性)房室傳導阻滯

此時全部心房沖動均不能傳導致心室。其特征為:心房與心室活動各自***、互不相關;心房率快于心室率,心房沖動來自竇房結或異位心房節(jié)律(房性心動過速、撲動或顫動);心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰,心室率約40~60次/分,QRS波群正常,心律亦較穩(wěn)定;如位于室內傳導系統(tǒng)的遠端,心室率可低至40次/分以下,QRS波群增寬,心室律亦常不穩(wěn)定(圖3-3-31)。心電生理檢查如能記錄到希氏束波,有助于確定阻滯部位。如阻滯發(fā)生在房室結,心房波后無希氏束波,但每一個心室波前均有一個希氏束波。如阻滯位于希氏束遠端,每一個心房波后均有希氏束波,心室波前則無希氏束波。

【治療要點】

應針對不同的病因進行治療。第一度房室阻滯與第二度Ⅰ型房室阻滯心室率不太慢者,無需特殊治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢,伴有明顯癥狀或血流動力學障礙,甚至Adams-Strokes綜合征發(fā)作者,應給予起搏治療。

【處方】

1.阿托品0.5~2.0mg,iv;

注:可提高房室阻滯的心律,適用于阻滯位于房室結的患者。

2.異丙腎上腺素1~4μg/min iv

注:適用于任何部位的房室傳導阻滯,但應用于急性心肌梗死時應十分慎重,因可能導致嚴重室性心律失常。

【注意事項】

以上藥物使用超過數天,往往效果不佳且易發(fā)生嚴重的不良反應,僅適用于無心臟起搏條件的應急情況。因此,對于癥狀明顯、心室率緩慢者,應及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。


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