高血壓治療的根本目標(biāo)是降低高血壓的心腦腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險(xiǎn)。臨床常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑、α1-受體阻滯劑,六類降壓藥有各自的作用特點(diǎn)和強(qiáng)適應(yīng)癥。
鈣通道阻滯劑(CCB)
1、作用特點(diǎn)
主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣通道,而發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。
L型鈣通道阻滯劑:擴(kuò)張外周血管,降低動(dòng)脈血壓。二氫吡啶類CCB均具有L型鈣通道阻滯作用。
T型鈣通道阻滯劑:可以同時(shí)擴(kuò)張腎小球出/入球小動(dòng)脈,降低腎小球內(nèi)壓力,作用類似于RAAS抑制劑。馬尼地平能同時(shí)阻斷L、T型鈣通道。
N型鈣通道阻滯劑:可以阻斷去甲腎上腺素的釋放,可以在控制血壓的同時(shí)不引起交感神經(jīng)興奮,且不增加心率。西尼地平能同時(shí)阻斷L、N型鈣通道。
貝尼地平:能同時(shí)阻斷L、T、N型高通道。
氨氯地平:血漿半衰期長;拉西地平、樂卡地平:組織半衰期長(與血管平滑肌細(xì)胞膜結(jié)合緊密,釋放緩慢,雖然血漿半衰期短,但作用持久)。
2、代表藥物
3、臨床選擇
強(qiáng)適應(yīng)癥:老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。
二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,沒有絕對(duì)禁忌證,但心動(dòng)過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。
4、用藥交待
用藥期間避免食用西柚或西柚汁,否則可能引起致命的低血壓。
可引起面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)
1、作用特點(diǎn)
通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,阻斷腎素血管緊張素Ⅱ的生成,抑制激肽酶的降解而發(fā)揮降壓作用。
2、代表藥物
3、臨床選擇
強(qiáng)適應(yīng)癥:高血壓合并心力衰竭、冠心病、左室肥厚、左心室功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿或代謝綜合征。
4、用藥交待
可引起干咳。治療2~4周后應(yīng)評(píng)價(jià)療效并復(fù)查血鉀、肌酐水平、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。
若發(fā)現(xiàn)血鉀水平升高(>5.5mmol/L)、eGFR降低>30%或肌酐水平升高>30%以上,應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測,必要時(shí)停藥。
血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)
1、作用特點(diǎn)
通過阻斷血管緊張素Ⅱ1型受體(AT1收聽)而發(fā)揮降壓作用。
氯沙坦有降尿酸作用。
2、代表藥物
3、臨床選擇
強(qiáng)適應(yīng)癥:高血壓合并心力衰竭、冠心病、左室肥厚、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿或代謝綜合征,以及不能耐受ACEI的患者。
常規(guī)劑量ARB可血壓平均下降10/5mmHg(基礎(chǔ)血壓越高,ARB降壓幅度越大);劑量翻倍,血壓進(jìn)一步下降30%左右。
避免使用ACEI+ARB聯(lián)合治療,因?yàn)橛性黾痈哜浹Y的風(fēng)險(xiǎn),且對(duì)心血管及腎臟保護(hù)無協(xié)同作用。
4、用藥交待
ARB致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ACEI,但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。
監(jiān)測血鉀、肌酐水平。
利尿劑
1、作用特點(diǎn)
主要通過利鈉排尿、降低容量負(fù)荷而發(fā)揮降壓作用。
2、代表藥物
3、臨床選擇
強(qiáng)適應(yīng)癥:高血壓合并心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓。
痛風(fēng)患者禁用噻嗪類利尿劑;單純性高尿酸血癥患者,盡量避免選用噻嗪類利尿劑。
利尿劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn),因此,應(yīng)盡量避免這兩種藥物聯(lián)合使用。
4、用藥交待
開始用藥2~4周后檢測血液電解質(zhì)。
若患者無低血鉀表現(xiàn),此后每年復(fù)查1~2次即可。
β-受體阻滯劑
1、作用特點(diǎn)
比索洛爾、美托洛爾:可特異性阻斷β1受體(心?。?,對(duì)β2受體(支氣管平滑肌)和β3-受體(脂肪細(xì)胞)影響相對(duì)較小。
比索洛爾、美托洛爾:主要通過阻斷腎上腺素β-受體,抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。
卡維地洛、阿羅洛爾:可阻斷β1受體和β2受體,同時(shí)阻斷α1受體。
卡維地洛、阿羅洛爾:具有β和α受體雙重阻滯作用,有周圍血管舒張功能,減少或消除由于β受體阻斷而導(dǎo)致的外周血管收縮和糖脂代謝。
卡維地洛:同時(shí)具有抗氧化和抗炎作用。
2、代表藥物
3、臨床選擇
強(qiáng)適應(yīng)癥:高血壓合并冠心病、高血壓合并心力衰竭、高血壓合并心肌梗死、高血壓合并快速性心律失常。
不建議老年高血壓和卒中患者首選β受體阻滯劑,除外有β受體阻滯劑使用強(qiáng)適應(yīng)證。
4、用藥交待
監(jiān)測心率,以避免心動(dòng)過緩。
不能突然停藥,否則可發(fā)生反跳現(xiàn)象。
選擇性α1-受體阻滯劑
1、作用特點(diǎn)
通過阻斷腎上腺素α1受體,直接擴(kuò)張血管發(fā)揮降壓作用。
短期使用時(shí)可反射性引起心率增加,個(gè)別患者可誘發(fā)心絞痛。
可降低甘油三酯、低密度膽固醇,升高高密度脂蛋白。
2、代表藥物
3、臨床選擇
強(qiáng)適應(yīng)癥:高血壓伴前列腺增生。
可引起水鈉潴留,有引起充血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。一般不作為高血壓的一線降壓藥物,除外有α1-受體阻滯劑。
4、用藥交待
初始給藥(至少1周)或增加劑量時(shí),應(yīng)在入睡前服用,以預(yù)防體位性低血壓發(fā)生。
體位性低血壓多發(fā)生在給藥后0.5~1.5小時(shí)。
附:降壓藥應(yīng)用的基本原則
1、個(gè)體化治療
六類降壓藥之間的差別總體很?。?/span>
主要是根據(jù)合并癥(強(qiáng)適應(yīng)癥)和藥物耐受性選擇針對(duì)性的藥物。
2、選用長效降壓藥
優(yōu)先使用每日1次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效制劑,更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。
3、起始劑量
一般患者采用常規(guī)劑量;
老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量,并根據(jù)需要逐漸增加劑量;
左室肥厚和微量白蛋白尿患者選用ACEI或ARB時(shí)宜逐漸增加至負(fù)荷劑量。
4、聯(lián)合用藥
對(duì)血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?;颊?,或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療。
附:聯(lián)合用藥方案
1、二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑
二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑治療,可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
2、二氫吡啶類CCB+ACEI或ARB
CCB具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用,ACEI或ARB既擴(kuò)張動(dòng)脈、又?jǐn)U張靜脈,故兩藥合用有協(xié)同降壓作用。
二氫吡啶類CCB常見的不良反應(yīng)為踝部水腫,可被ACEI或ARB減輕或抵消。
ACEI或ARB也可部分阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。
3、二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑
CCB具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用,恰好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。
4、ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑
ACEI和ARB可使血鉀水平略有上升,能拮抗噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。
ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑合用有協(xié)同作用,有利于改善降壓效果。
5、三藥聯(lián)合的方案
二氫吡啶類CCB+ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。
6、四種藥聯(lián)合的方案
二氫吡啶類CCB+ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑+β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯或α受體阻滯劑等。
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