二甲雙胍本身不增加肝、腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，已出現(xiàn)腎功能不全的患者應(yīng)根據(jù)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率水平調(diào)整二甲雙胍的劑量。正確使用二甲雙胍不增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期使用二甲雙胍與維生素 B12水平的下降有關(guān)，維生素 B12攝入或吸收不足的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)并適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。

一、臨床地位與使用時(shí)機(jī)

1、二甲雙胍是控制高血糖的基礎(chǔ)治療藥物。在無(wú)胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）心腎保護(hù)強(qiáng)適應(yīng)證的情況下，建議二甲雙胍作為2型糖尿病的首選一線降糖藥物并一直保留在治療方案中。

2、因改善心腎臨床結(jié)局需要優(yōu)先使用GLP-1RA或（和）SGLT2i治療時(shí)，二甲雙胍可作為聯(lián)合治療方案首選的降糖藥物。

3、二甲雙胍適用于體重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其療效和不良反應(yīng)與體重指數(shù)無(wú)關(guān)。

二、二甲雙胍作用機(jī)制

二甲雙胍的降糖機(jī)制主要包括減少肝糖輸出、改善胰島素抵抗、減少小腸內(nèi)葡萄糖吸收、促進(jìn)葡萄糖向腸道排泄。

三、劑量與療效

1、二甲雙胍起效最小劑量為500 mg/d，最佳有效劑量2000 mg/d，成人最大推薦劑量2550 mg/d。二甲雙胍的療效具有劑量依賴(lài)效應(yīng)。若患者能夠耐受，建議逐漸加量至最佳有效劑量。

2、二甲雙胍單藥治療可使糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1.0%~1.5%，并可與其他任何降糖藥物聯(lián)合治療，以進(jìn)一步改善血糖控制。

3、在二甲雙胍最大耐受劑量基礎(chǔ)上早期聯(lián)合二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）治療，可更有效地改善長(zhǎng)期血糖控制。

4、二甲雙胍與胰島素聯(lián)合可以減少胰島素用量并降低胰島素治療帶來(lái)的體重增加和低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

四、特殊人群用藥

1、二甲雙胍可用于10歲及以上的兒童和青少年2型糖尿病患者。

2、老年和腎功能不全的2型糖尿病患者應(yīng)在用藥前及接受藥物治療期間定期檢查腎功能，并根據(jù)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）水平調(diào)整二甲雙胍的劑量。

3、二甲雙胍在eGFR<45 mL/min/1.73m2的患者中慎用或減量使用，在eGFR<30 mL/min/1.73 m2的患者中禁用。臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)提示：NMPA說(shuō)明書(shū)規(guī)定eGFR<45 mL/min/1.73m2禁用，如超說(shuō)明書(shū)用藥需知情同意并備案。

4、二甲雙胍在患者血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限3倍以上時(shí)應(yīng)避免使用。

5、二甲雙胍在急性及失代償性心力衰竭患者中應(yīng)避免使用。

6、我國(guó)尚未批準(zhǔn)二甲雙胍用于1型糖尿病治療，但對(duì)于10歲以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情況下酌情使用。

7、患者在接受造影檢查前和檢查時(shí)、麻醉/手術(shù)時(shí)建議停用二甲雙胍，檢查后和術(shù)后至少48 h且復(fù)查腎功能無(wú)惡化后再重新開(kāi)始治療。

五、二甲雙胍的安全性

1、二甲雙胍最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。小劑量起始，逐漸加量，非緩釋制劑分次隨餐服用或改成緩釋制劑，可減少胃腸道不良反應(yīng)。

2、二甲雙胍本身幾乎不增加肝、腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。

3、二甲雙胍與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定。在掌握好禁忌證的前提下，長(zhǎng)期使用二甲雙胍不增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。

4、長(zhǎng)期使用二甲雙胍與維生素B12水平的下降有關(guān)。維生素B12攝入或吸收不足的患者每年監(jiān)測(cè)1次血清維生素B12水平是有益的。

六、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

1、二甲雙胍具有心血管保護(hù)作用。二甲雙胍可減少超重或肥胖的新診斷2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也可減少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

2、2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性腎臟病時(shí)，二甲雙胍與具有心血管或腎臟獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i聯(lián)合治療，有助于血糖控制達(dá)標(biāo)和降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

七、對(duì)糖尿病的預(yù)防作用

二甲雙胍可有效降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：《二甲雙胍臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》更新專(zhuān)家組. 二甲雙胍臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2023年版）. 中華內(nèi)科雜志, 2023, 62(6):619-630.

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