天津一醫(yī)院騙保1億元！“兩高”曝光騙保大案
2024-03-07 08:16
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來源：見文末
作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 我國將進(jìn)一步做好打擊醫(yī)保騙保的行刑銜接，對醫(yī)保詐騙犯罪零容忍。
我國將進(jìn)一步做好打擊醫(yī)保騙保的行刑銜接，對醫(yī)保詐騙犯罪零容忍。
最高人民法院、最高人民檢察院和公安部3月1日印發(fā)的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》（下稱“指導(dǎo)意見”）稱：將加大對醫(yī)保騙保的犯罪人員的財(cái)產(chǎn)刑力度；對部分重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等更加隱蔽的醫(yī)保騙保行為，以詐騙罪論處；對“職業(yè)騙保人”“幕后組織者”等犯罪分子嚴(yán)肅追究刑事責(zé)任。同日，“兩高”還公示了8起依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例，此時(shí)距離最高法官網(wǎng)上一批典型案例公布已間隔2年多的時(shí)間。本次典型案例中納入了“醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測報(bào)告騙取醫(yī)?；稹钡睦?，此外還囊括了民營醫(yī)院犯罪集團(tuán)中的首要分子因詐騙罪被判“頂格處罰”，衛(wèi)生院院長合謀挪用醫(yī)?；鸾?000萬被判貪污罪等例子。在過去的一年，我國共偵破醫(yī)保詐騙案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪團(tuán)伙346個(gè)，移送醫(yī)保部門查處違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)263家。公安部刑事偵查局副局長、一級巡視員陳士渠近日公布了上述這組數(shù)據(jù)。陳士渠說，2021年至2023年，公安部會(huì)同國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委等部門持續(xù)專項(xiàng)打擊整治醫(yī)保詐騙違法犯罪，針對虛假診療、虛開票據(jù)、篡改檢測報(bào)告、串換藥品耗材、購銷醫(yī)保“回流藥”等詐騙醫(yī)?；鹦袨?，組織開展專案攻堅(jiān)；快偵快破了44起性質(zhì)惡劣、案值較大、涉案人員較多的跨地域重特大案件。其中，浙江摧毀兩個(gè)利用特病病人套銷醫(yī)保藥品的犯罪團(tuán)伙，涉案金額12.5億元；遼寧破獲某療養(yǎng)院涉嫌詐騙醫(yī)保案，涉案金額4億元；重慶破獲2家民營醫(yī)院和1家醫(yī)藥公司涉嫌詐騙醫(yī)保案件，涉案金額3億元。隨著專項(xiàng)整治工作的全面開展，打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢日漸鞏固，但部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，醫(yī)保詐騙犯罪仍然高發(fā)多發(fā)。為此，去年，最高人民檢察院和財(cái)政部加入醫(yī)保騙保專項(xiàng)整治工作，與醫(yī)保、衛(wèi)健和公安形成五部門聯(lián)合執(zhí)法，開發(fā)出“特種病藥物”“異常人員就醫(yī)”“空刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金賬戶”等數(shù)十種詐騙醫(yī)?；鸢讣?shù)字監(jiān)督模型。“兩高”公布的首起案件，是一起民營醫(yī)院長期實(shí)施騙取醫(yī)保基金的“大案”，涉案金額過億。2013年1月至2016年8月間，被告人劉某甲、劉某乙、劉某丙作為天津某民營醫(yī)院的投資人、實(shí)際經(jīng)營者、利益所得者，組織、領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院員工通過虛假宣傳、虛開藥方、虛增售藥、虛假住院等手段空刷醫(yī)?？ā?/span>犯罪期間，上述涉案人員還發(fā)展辛某蓮等人作為聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)絡(luò)員又發(fā)展張某文、王某森等人作為村級斂卡人或司機(jī)，在天津市濱海新區(qū)、靜海區(qū)等地進(jìn)行宣傳，以持醫(yī)?？ǖ结t(yī)院看病可以免費(fèi)治病、免費(fèi)接送、免費(fèi)吃飯、免費(fèi)住院以及出院時(shí)獲贈(zèng)藥品或現(xiàn)金等為噱頭，吸引大量城鄉(xiāng)醫(yī)保持卡人到醫(yī)院虛假診治、住院，通過空刷醫(yī)保卡方式騙取醫(yī)?；稹?/span>根據(jù)調(diào)查，該醫(yī)院人員通過以上方式騙取天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（后相關(guān)職能的承接轉(zhuǎn)為天津市醫(yī)療保障基金管理中心）共計(jì)1億余元。天津市第三中級人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，劉某甲、劉某乙、劉某丙以非法占有為目的，采用空刷醫(yī)?？ǖ姆绞津_取醫(yī)保基金1億余元，數(shù)額特別巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。劉某甲、劉某乙、劉某丙招募大量醫(yī)護(hù)、工作人員、宣傳人員實(shí)施犯罪，持續(xù)時(shí)間久、范圍廣、數(shù)額大、人員多，已形成犯罪集團(tuán)。據(jù)此，依法認(rèn)定劉某甲、劉某乙、劉某丙犯詐騙罪，判處劉某甲無期徒刑，剝奪政治權(quán)利終身，并處沒收個(gè)人全部財(cái)產(chǎn)；判處劉某乙有期徒刑十五年，并處罰金人民幣五十萬元；判處劉某丙有期徒刑十三年，并處罰金人民幣四十萬元。根據(jù)我國刑法第266條規(guī)定，構(gòu)成詐騙罪，數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。“典型案例中對劉某甲的刑罰已經(jīng)屬于‘頂格判罰’了，顯示出司法機(jī)關(guān)依法嚴(yán)懲醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保犯罪的態(tài)度。”醫(yī)法匯創(chuàng)始人、律師張勇對一財(cái)表示。對“職業(yè)騙保人”“幕后組織者”等人員重點(diǎn)打擊，是“兩高”近年來多次提到的問題。此次指導(dǎo)意見中不僅予以再次強(qiáng)調(diào)，還提出了具體從嚴(yán)打擊的措施，包括：對幕后組織者、職業(yè)騙保人等，即使具有退贓退賠、認(rèn)罪認(rèn)罰等從寬情節(jié)的，也要從嚴(yán)把握從寬幅度，并明確列舉了四種可以從重處罰的情形。為加強(qiáng)追贓挽損，指導(dǎo)意見還明確：加大財(cái)產(chǎn)刑的力度，規(guī)范罰金刑適用，從嚴(yán)掌握緩刑適用。之所以要“加大財(cái)產(chǎn)刑的力度”，國浩律師（上海）事務(wù)所合伙人、律師劉艷燕在接受一財(cái)采訪時(shí)稱，這是因?yàn)樵p騙罪屬于逐利型犯罪，在對犯罪分子判處主刑的同時(shí)，要從經(jīng)濟(jì)上嚴(yán)肅制裁，提高醫(yī)保騙保犯罪成本，剝奪犯罪分子再犯能力，實(shí)現(xiàn)預(yù)防效果，有效遏制該類犯罪的發(fā)生。對于“規(guī)范罰金刑適用”，劉艷燕說，我國刑法對詐騙罪的刑罰規(guī)定中，罰金刑采用了無限額罰金的立法模式，也就是說對罰金數(shù)額的確定沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)和范圍，因此，司法實(shí)踐中詐騙罪的罰金刑量刑可能存在不均衡的情形，類似案件在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)的判決中，罰金數(shù)額可能相差數(shù)倍。有必要對罰金刑的適用予以規(guī)范，避免造成“同案不同判”的局面。至于指導(dǎo)意見中明確提出對犯罪集團(tuán)的首要分子、職業(yè)騙保人等重點(diǎn)人員一般不適用緩刑，劉艷燕表示，對這些重點(diǎn)打擊對象，即使沒有前述規(guī)定，司法實(shí)踐中考慮犯罪情節(jié)、主觀惡性等，適用緩刑概率也較低。指導(dǎo)意見明確規(guī)定后，適法標(biāo)準(zhǔn)更加清晰、具體、可操作，對這些人員也形成強(qiáng)有力的震懾。最高人民法院刑三庭副庭長陳學(xué)勇在指導(dǎo)意見發(fā)布會(huì)上提到，近年來，盡管醫(yī)保騙保的犯罪主體主要為參保人員（54.08%），但也呈多元化趨勢，有部分案件涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)。兩年前，跨國藥企阿斯利康因員工騙保被國家醫(yī)保局聯(lián)合深圳公安局“點(diǎn)明”。該起事件的輿論發(fā)酵讓“醫(yī)藥代表篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果”的新型騙保行為，一度進(jìn)入公眾視野。兩年后，在“兩高”此次公布的8起典型案件中，也納入了一起醫(yī)藥代表騙保案件。該起案件發(fā)生在另一一線城市北京。無獨(dú)有偶的是，涉案醫(yī)藥代表騙取醫(yī)?；鸬姆绞揭彩桥c虛構(gòu)基因檢測有關(guān)。在該起案件中，被告人高某系某醫(yī)藥科技公司醫(yī)藥代表，負(fù)責(zé)推銷公司用于治療肺癌患者的藥品，每銷售一盒，提成200元至300元。2018年10月，該藥納入國家醫(yī)保目錄，醫(yī)保報(bào)銷的條件是相關(guān)基因檢測結(jié)果為陽性。患者李某診斷為肺癌，手術(shù)后自費(fèi)購買該藥。2020年7月，高某找到李某，聯(lián)系檢測機(jī)構(gòu)為李某做基因檢測，檢測結(jié)果為陰性。2020年8月至2021年2月，高某明知國家肺癌用藥政策，在北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救醫(yī)院等地，以編造患者基因檢測陽性結(jié)果的方式，使患者通過醫(yī)保報(bào)銷開藥，造成醫(yī)?；鹬С?萬余元。北京市朝陽區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，高某以非法占有為目的，虛構(gòu)基因檢測結(jié)果，騙取醫(yī)?；?，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。高某如實(shí)供述所犯罪行，認(rèn)罪認(rèn)罰，全額退賠，依法可從輕處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定高某犯詐騙罪，判處有期徒刑九個(gè)月，并處罰金人民幣一萬元。判決已生效。值得一提的是，“兩高”在典型案件解析中還特別對醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表為達(dá)到銷售藥品以獲取業(yè)績獎(jiǎng)金目的，“私自接觸患者”的行為作出警示。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對一財(cái)表示，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，目前靶向藥在腫瘤治療等領(lǐng)域的應(yīng)用更加廣泛。由于此類新藥使用之前，需事先進(jìn)行基因檢測，從某種程度上也滋生了一些醫(yī)藥代表和基因檢測公司的逐利驅(qū)動(dòng)。堵住醫(yī)藥企業(yè)營銷環(huán)節(jié)的監(jiān)管漏洞，已成為全國各地在打擊新興欺詐騙保行為的一個(gè)重要方面。醫(yī)院“重復(fù)收費(fèi)”情節(jié)嚴(yán)重者，可判詐騙罪隨著我國打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大，部分騙保行為也由臺前轉(zhuǎn)入幕后，逐漸向過度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等行為轉(zhuǎn)變。在過去的一年，多地對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院超收醫(yī)療費(fèi)給予行政處罰。呼和浩特市醫(yī)保局1月底公布的“2023年對27例醫(yī)療保障基金監(jiān)管典型案例曝光”通報(bào)顯示，該市當(dāng)年有27家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、多收費(fèi)、超限制范圍用藥、過度檢查、過度診療等問題被責(zé)令整改，追回違規(guī)費(fèi)用，其中包含13家公立醫(yī)院。另據(jù)湖南省醫(yī)保局去年12月發(fā)布的相關(guān)通報(bào)，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院因違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑慌屑s98萬元的罰金。而根據(jù)新規(guī)，發(fā)生前述騙保行為的醫(yī)務(wù)人員，情節(jié)嚴(yán)重者，也會(huì)面臨刑事處罰。指導(dǎo)意見稱，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的，實(shí)施“重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)”，可依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。金春林認(rèn)為，“過度診療”是醫(yī)保騙保查處中的一個(gè)難題，由于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)化、醫(yī)生診治的差異化，如感冒懷疑可能肺炎而做CT檢查等現(xiàn)象，往往難以準(zhǔn)確界定其合理性。此外，之前也有很多報(bào)道，ICU搶救時(shí)使用的輸液數(shù)量和相關(guān)醫(yī)用材料遠(yuǎn)超正常合理范圍。至于是否構(gòu)成詐騙犯罪，劉艷燕認(rèn)為，要嚴(yán)格依據(jù)詐騙罪的構(gòu)成要件來認(rèn)定，例如對超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)部分是否具有非法占有目的，是否明知故意，是否采取了“虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相”的詐騙手段，以及超過標(biāo)準(zhǔn)的比例大小等，綜合認(rèn)定。不能機(jī)械套用規(guī)定，給醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)正常發(fā)展造成障礙。由于前述“重復(fù)收費(fèi)”等醫(yī)保騙保行為，按照不同情節(jié)，既可能處以行政處罰，也可能處以刑事處罰。對此，指導(dǎo)意見強(qiáng)調(diào)，建立健全協(xié)同配合機(jī)制，規(guī)范健全行刑銜接機(jī)制。張勇認(rèn)為，要將這種“行刑銜接”機(jī)制落地實(shí)施，下一步仍需在加強(qiáng)行政機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)的信息溝通、以及明確案件移送的標(biāo)準(zhǔn)和程序等方面下功夫。“還要形成相應(yīng)的反向刑行銜接機(jī)制?！眲⑵G燕認(rèn)為，對不構(gòu)成犯罪、依法不起訴或免予刑事處罰的醫(yī)保騙保行為人或者單位，不能一放了之，需要給予行政處罰、政務(wù)處分或者其他處分的，應(yīng)當(dāng)依法移送醫(yī)保部門等有關(guān)機(jī)關(guān)處理。根據(jù)最高人民法院對2021-2023年醫(yī)保騙保犯罪案件的梳理，罪名呈現(xiàn)集中化趨勢。其中詐騙罪占93.65%。劉艷燕對此表示，盡管刑罰與行政處罰性質(zhì)不同，不能簡單對兩種處罰進(jìn)行數(shù)額比較。但在處罰措施上，鑒于詐騙罪可以給予單處罰金的刑罰，而目前罰金刑的適用又沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，相對于行政處罰的罰款而言，如果只比較金額，部分案件可能會(huì)形成構(gòu)成犯罪的罰金數(shù)額比不構(gòu)成犯罪的罰款數(shù)額還低的情形，可能出現(xiàn)所謂的處罰“倒掛”的情況。為避免誤解，也需要司法機(jī)關(guān)與行政部門做好案件處置的協(xié)同配合工作，在案件處理結(jié)果上充分體現(xiàn)差異性和公平性。版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請聯(lián)系我們
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