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    傅國勝：正向、逆向CTO技術(shù)比較及病例分享

    THE COMPARISON OF ANTEGRADE AND RETROGRADE TECHNIQUE IN THE INTER VENTIONAL TREATMENT FOR CTO LESIONS AND CASE REVIEW
 

    個(gè)人簡介

    傅國勝

    浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

    主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師

    現(xiàn)為浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科主任，學(xué)科帶頭人。近年來共承擔(dān)或參加國家高科技攻關(guān)項(xiàng)目（863項(xiàng)目）、國家教育部、衛(wèi)計(jì)委、省科委等省部級(jí)課題10余項(xiàng)，在《歐洲心臟雜志》、《德國心血管病學(xué)雜志》、《中華醫(yī)學(xué)雜志（英文版）》等國際及國家級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表論文近200篇。

    如果在導(dǎo)管室遇見慢性完全閉塞病變（Chronic Total Occlusion,CTO），會(huì)讓每一個(gè)心血管介入醫(yī)師如臨大敵。還有專家曾經(jīng)說出"關(guān)愛生命，遠(yuǎn)離CTO"這樣的戲言。雖說是玩笑，也從側(cè)面證明了CTO的難度。我們特別邀請(qǐng)了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科主任傅國勝教授，為我們介紹CTO病變的介入技術(shù)要點(diǎn)。

    《門診》：請(qǐng)您結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，對(duì)目前CTO病變介入治療的現(xiàn)狀進(jìn)行深入的介紹。

    傅國勝教授：慢性完全閉塞病變介入治療的成功率平均在47%~88.6%,隨著器械的改進(jìn)、經(jīng)驗(yàn)的積累及對(duì)CTO病變理論的新認(rèn)識(shí)，近年來成功率有提升。一般情況下首次CTO開通的成功率較第二次開通高。研究報(bào)道CTO介入的死亡、心梗和緊急搭橋的主要并發(fā)癥與非完全閉塞組相似。另外，內(nèi)膜撕裂、血栓形成、邊支血管閉塞、側(cè)枝循環(huán)破壞、冠脈穿孔、再灌注心律失常、造影劑腎病，放射性損害等也是較為常見的CTO開通過程中及術(shù)后的并發(fā)癥。

    開通CTO病變往往需要多支導(dǎo)絲嘗試、順序球囊擴(kuò)張、微導(dǎo)管支撐、成功開通后較長支架植入，造影劑用量大，手術(shù)費(fèi)用通常較高。美國單中心回顧研究顯示CTO病變開通后植入支架的長度平均為64.7±30.7 mm,平均費(fèi)用為5730±8958美元。

    一項(xiàng)研究表明，480例患者隨訪4年，成功開通CTO可降低心臟猝死的死亡率；美國中部心臟病研究所20年資料顯示，2007例CTO病變患者PCI成功組10年生存率甚至較非CTO病變組高（73.5% vs. 65.1%,P=0.001）。日本多中心注冊(cè)研究498例患者結(jié)果顯示：住院期間的心源性死亡0.2%,Q波心肌梗死0.2%,中風(fēng)0,冠脈穿孔導(dǎo)致心包填塞0.4%.可見短期觀察的并發(fā)癥發(fā)生率低，長期隨訪能夠改善預(yù)后，CTO開通的獲益和風(fēng)險(xiǎn)不言而喻。

    《門診》：有人說，CTO好比一場智力游戲，只有具備高超智商和嫻熟技術(shù)的醫(yī)師才能勝任。也有人說，CTO介入治療主要依賴于新技術(shù)和新工具的問世。這些觀點(diǎn)從不同層面描述了CTO病變介入治療的特點(diǎn)。請(qǐng)問CTO病變的成功率究竟取決于哪些因素？

    傅國勝教授：確實(shí)，開通CTO病變是目前冠心病介入治療領(lǐng)域面臨最大的挑戰(zhàn)，不僅要求介入醫(yī)生具有高超的技術(shù)能力，而且中心需要配備良好的設(shè)備和器械，以及具備綜合的心血管內(nèi)科基礎(chǔ)與冠心病介入基礎(chǔ)。在我們中心，5年以上非閉塞病變每年成功PCI超過300例的介入醫(yī)生，才允許涉足慢性完全閉塞病變。介入醫(yī)生必須在術(shù)前全面評(píng)估患者，包括心臟功能、對(duì)造影劑的耐受、經(jīng)濟(jì)承受能力、心理承受能力等。接著仔細(xì)閱讀冠脈造影圖片，冠脈CT圖片，結(jié)合無創(chuàng)的心肌缺血檢查綜合判斷手術(shù)獲益、風(fēng)險(xiǎn)及成功率。

    手術(shù)失敗多因?yàn)閷?dǎo)絲無法通過（80%）、球囊不能通過或不能擴(kuò)張病變（特別是前向技術(shù)，20%）。完全閉塞時(shí)間長、具備豐富的橋側(cè)枝、閉塞段長、閉塞端末端沒有斷端（齊頭閉塞）、閉塞端有多個(gè)邊支開口、閉塞病變近段扭曲鈣化、同一支血管存在多階段閉塞遠(yuǎn)端血管病變細(xì)小等都是導(dǎo)致介入治療失敗的常見原因。

    成功開通CTO病變，往往需要聯(lián)合使用多種技術(shù)和設(shè)備，射線時(shí)間長，造影劑使用量大，對(duì)術(shù)者的心理及體力有著極大的考驗(yàn)。雙側(cè)造影，冠脈CT指引，特殊器械及技巧的選用，IVUS及旋磨等在一些情況下都能增加CTO開通的成功率。在這些因素中，我個(gè)人認(rèn)為最關(guān)鍵點(diǎn)還是認(rèn)真讀片，把閉塞血管及相關(guān)血管的點(diǎn)點(diǎn)信息聯(lián)系起來，構(gòu)思出血管的大致徑路及沿途的重要標(biāo)志，包括分支、島狀開放血管、血管鈣化影像、經(jīng)驗(yàn)中血管走向等，并結(jié)合CTA中閉塞血管間與分支、鈣化灶之間的關(guān)系、相近或平行血管中IVUS等，制定出導(dǎo)絲前進(jìn)的目標(biāo)，步步為營，各個(gè)擊破，實(shí)現(xiàn)導(dǎo)絲的順利通過。另外，對(duì)所使用的器械要有充分的認(rèn)識(shí)，因?yàn)椴煌钠餍凳菫椴煌哪康拈_發(fā)的，因此一定要懂得在怎樣的情形下選擇，在怎樣的情形下要更換成其它器械，在怎樣的情形下要改變策略，在怎樣的情形下要改變導(dǎo)絲的頭端塑形。因此，CTO介入是技術(shù)、藝術(shù)、經(jīng)驗(yàn)與決策能力的綜合體現(xiàn)。

    《門診》：盡管CTO病變PCI治療成功率不斷改善，但CTO再通的臨床獲益仍存在爭論。日本一項(xiàng)研究發(fā)表于今年《美國心臟病學(xué)雜志》，結(jié)果認(rèn)為與CTO-PCI治療失敗的患者相比，CTO-PCI治療成功與3年死亡風(fēng)險(xiǎn)降低并無相關(guān)性，但與后續(xù)冠脈旁路移植（CABG）顯著減少相關(guān)。對(duì)于這個(gè)研究結(jié)論，您有何看法？貴中心是否有類似的研究數(shù)據(jù)？

    傅國勝教授：CREDO-Kyoto隊(duì)列研究觀察了3年的長期結(jié)果，顯示成功開通CTO組（1192例）與非開通組（332例）的校正后3年死亡風(fēng)險(xiǎn)類似，只是減少了后續(xù)的CABG手術(shù)量（1.8% vs. 19.6%,P<0.0001）。對(duì)于這樣結(jié)果，我個(gè)人是這樣分析的：1. 現(xiàn)有絕大部分研究都顯示PCI,即使使用DES并不能改善患者的生存率，CTO病變的血運(yùn)重建也一樣。我認(rèn)為CTO病變介入治療的最主要意義在于為心臟的供血提供儲(chǔ)備，當(dāng)非閉塞血管發(fā)生新的血管事件時(shí)提供保護(hù)；2. 確實(shí)不是所有CTO病變都需要和能被開通的。因此，列入研究的病例一定是通過人為評(píng)估與選擇的，幾乎不能視為真正意義上的隨機(jī)對(duì)照，從而對(duì)研究結(jié)果的解讀要特別注意；3. 雖然該項(xiàng)研究沒有得到硬終點(diǎn)的陽性結(jié)果，也不是隨機(jī)對(duì)照的研究設(shè)計(jì)，但是PCI成功開通組顯著減少后續(xù)CABG手術(shù)量對(duì)于臨床醫(yī)生及患者都是有顯著意義的。我們中心CTO病變例數(shù)每年大約400~500例左右，占總PCI的20%~25%,特別近3~4年來，基層醫(yī)院不能完成或兄弟醫(yī)院不愿意做和失敗病例轉(zhuǎn)入我院的病例明顯增多，我們醫(yī)院幾乎成了"終點(diǎn)站",在本地有些類似于日本的TOYOHASHI醫(yī)院。我對(duì)PCI患者建立了完整的數(shù)據(jù)庫，一直由?？蒲芯孔o(hù)士進(jìn)行密切臨床隨訪，目前尚不能得出可靠的數(shù)據(jù)來回答這一問題。但可以肯定的是，患者CTO成功開通后，絕大部分臨床癥狀得到了改善，生活質(zhì)量得到了提升，心臟超聲提示心功能得到改善。

    《門診》：隨著逆向技術(shù)的問世，拓展了CTO介入治療的適應(yīng)癥，提高了手術(shù)成功率。您認(rèn)為CTO病變介入治療選擇術(shù)式的原則是什么？在正向、逆向試行的順序上應(yīng)該如何選擇？其中，逆向技術(shù)在哪些情況下最能體現(xiàn)其優(yōu)勢？

    傅國勝教授：多項(xiàng)研究顯示逆向技術(shù)會(huì)增加照射時(shí)間、造影使用量、冠脈穿孔幾率。歐洲CTO注冊(cè)研究（1914例）還顯示，逆向技術(shù)與正向技術(shù)相比，有增加圍術(shù)期非Q波心肌梗死發(fā)生率的趨勢（2.1% vs. 1%,P=0.08）。但是逆向技術(shù)的應(yīng)用可以使CTO介入的總成功率提高10%以上，對(duì)一些正向失敗的患者，或者血管條件適合的情況下，我們可以選擇逆向途徑，或者簡單嘗試前向，如果沒有成功的跡象，旋即改為逆向途徑，部分病例甚至首選逆向途徑。

    理論上講，逆向技術(shù)開通血管過程中不易引起夾層及血管損傷較小，血管成功開通后植入的支架長度較短，植入支架個(gè)數(shù)可減少。另外，從慢性閉塞病變的特點(diǎn)看，遠(yuǎn)端的結(jié)構(gòu)鈣化斑塊更加薄弱，容易穿過到達(dá)近端，而反之則困難。

    在正向非常困難的情況下，逆向有較好的側(cè)枝循環(huán)血管可用（首選間隔支側(cè)枝），我們可以首選逆向技術(shù)。值得注意的是操作中不需要逆向到底，而是依據(jù)手術(shù)的進(jìn)展可以選擇對(duì)吻導(dǎo)絲技術(shù)，逆行導(dǎo)絲通過技術(shù)，反向微導(dǎo)管正向球囊擴(kuò)張技術(shù)，CART等，以開通病變，減少手術(shù)時(shí)間，減少造影劑用量為目的，多種方法相結(jié)合靈活使用。目前有一個(gè)非常明確的策略是前向與逆向相互結(jié)合的方案，一旦逆向?qū)Ыz難以通過閉塞段，即可操作前向?qū)Ыz，接近逆向?qū)Ыz后，即結(jié)合反向CART技術(shù)，部分困難病例需要IVUS指導(dǎo)。

    《門診》：作為CTOCC的資深專家，您在多年CTO介入治療過程中，一定積累了非常多典型的案例？能否通過一個(gè)典型病例，分析正向與逆向技術(shù)的選擇策略？

    傅國勝教授：如該病變，閉塞段長大于15 mm,閉塞段有邊支。我們?cè)谖?dǎo)管支撐下嘗試了FIELDER及miracle 3導(dǎo)絲均未進(jìn)入真腔，左側(cè)造影可見穿間隔支有良好的側(cè)枝，采用逆行導(dǎo)絲技術(shù)順利開通血管，順向?qū)Ыz進(jìn)入逆向微導(dǎo)管中建立軌道，球囊擴(kuò)張。

    《門診》：在CTO攻堅(jiān)戰(zhàn)中，日本專家的表現(xiàn)令人印象深刻。另外，也有大量適合CTO的介入設(shè)備不斷問世，研發(fā)人員給臨床醫(yī)師提供了更多武器。您認(rèn)為，我國醫(yī)師和相關(guān)企業(yè)可以從中獲得哪些借鑒？對(duì)于我國未來CTO介入治療有何啟發(fā)？

    傅國勝教授：從目前的歐洲、美國及日本CTO多中心注冊(cè)研究對(duì)比來看，日本CTO開通的成功率最高，首次進(jìn)行CTO開通的成功率高達(dá)88.6%,其中31%的患者使用平行導(dǎo)絲技術(shù)，25%的病例采用逆向途徑開通。而且造影劑的用量及放射時(shí)間都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國家。雖然大部分專家都認(rèn)為這與日本大力開發(fā)新器械是分不開的，但我個(gè)人仍然認(rèn)為，這與我國不少介入醫(yī)師沒有經(jīng)過系統(tǒng)的介入培訓(xùn)有關(guān)系。由于缺少必要的理論知識(shí)，對(duì)一些基本導(dǎo)管原理理解不深刻，對(duì)器械的特點(diǎn)研究不深入，不善于把日常生活的點(diǎn)滴中用于手術(shù)實(shí)踐（靈感），比較傾向于關(guān)心結(jié)果：成功與失敗，而沒有花足夠的時(shí)間與精力坐下來仔細(xì)回顧分析手術(shù)過程、成功與失敗的關(guān)鍵步驟以及術(shù)中的一些細(xì)節(jié)問題。國內(nèi)有比較多的廠家注重于一些技術(shù)含量相對(duì)比較低的產(chǎn)品開發(fā)，對(duì)諸如導(dǎo)絲之類的對(duì)技術(shù)與材科學(xué)要求更高的產(chǎn)品，沒有公司愿意投入更多的技術(shù)與精力去開發(fā)，值得重視。另外，我國幅員遼闊，每家醫(yī)院對(duì)CTO認(rèn)識(shí)不同，有的醫(yī)院學(xué)習(xí)歐美做法，注重循證醫(yī)學(xué)，對(duì)CTO介入治療相對(duì)保守；有的醫(yī)院學(xué)習(xí)日本，力圖征服CTO.然而，我們?cè)贑TO的臨床研究及產(chǎn)品開發(fā)與日本和歐美還有巨大的差距，我國心血管介入醫(yī)生仍然任重道遠(yuǎn)。

    出自：QICC 2013

    《門診》雜志