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    早產(chǎn)兒是指凡胎齡滿28周以上，不足37周，出生體重在2500 g以下，身長47 cm以下的活產(chǎn)新生兒。早產(chǎn)兒具有體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全、胃動(dòng)力不成熟、免疫力低下、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，是一個(gè)極度未成熟的群體。人類和動(dòng)物研究均表明，在妊娠晚期和生后早期敏感階段的營養(yǎng)不良將會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期的生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響，表現(xiàn)為大腦重量降低、腦細(xì)胞數(shù)減少、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力降低，另外也有足夠證據(jù)表明，在關(guān)鍵時(shí)期的營養(yǎng)不良可造成大腦結(jié)構(gòu)和功能的永久性損害。鑒于早產(chǎn)兒特殊的生理特點(diǎn)，營養(yǎng)支持對(duì)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育起到十分重要的作用。

    1. 早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)

    早產(chǎn)兒（premature infants）是指凡胎齡滿28 周以上，不足37 周，出生體重在2500 g 以下，身長47 cm以下的活產(chǎn)新生兒[1].關(guān)于發(fā)生早產(chǎn)的原因至今仍有許多不明之處，綜合臨床，大部分早產(chǎn)原因?yàn)椋喝焉锔哐獕壕C合征；早期破水、胎盤早剝或前置胎盤；母親患急性傳染病或慢性疾病，如心臟病、糖尿病、貧血；子宮疾患；母體急性或慢性中毒，情感波動(dòng)或過勞，意外受傷等[2].早產(chǎn)兒由于過早的脫離母體，致使內(nèi)臟器官發(fā)育不成熟，致使新生兒在外表、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等存在獨(dú)特的臨床特點(diǎn)。

    同時(shí)，新生兒從母親體內(nèi)得到的營養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備不足，免疫力低下，這些因素都可使新生兒容易患有并發(fā)癥。

    外表

    早產(chǎn)兒生產(chǎn)越早產(chǎn)則皮膚越薄嫩、組織含水量多、有凹陷性壓痕、色紅、肌肉少、指甲短軟，同時(shí)軀干部的胎毛越長、頭部毛發(fā)則越少且短，頭較大，囟門寬，耳殼平軟與顱骨相貼，胸廓軟，乳暈呈點(diǎn)狀，邊緣不突起，乳腺小或不能摸到。腹部較脹，陰囊發(fā)育差。男性早產(chǎn)兒的睪丸常在外腹股溝中，在發(fā)育過程中漸降至陰囊內(nèi)。女性越早產(chǎn)者則其小**越分開而突出。手足底皺痕少。另外，由于早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，有較少的皮下脂肪，尤其重色脂肪儲(chǔ)備少，比足月而維持體溫的能力低，增加了寒冷損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3].因此新生兒出生后迅速將全身擦干，放在預(yù)熱棉毯中，盡量不讓患兒**，立即放在預(yù)熱的暖箱中。維持恒定的適中溫度對(duì)早產(chǎn)兒非常重要，早產(chǎn)兒適中溫度根據(jù)不同出生體重和日齡在33℃——35℃左右。暖箱相對(duì)濕度70%——80%,對(duì)超低出生體重兒濕度要80%——90%[4].

    呼吸系統(tǒng)

    早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，肺泡數(shù)量少及表面活性物質(zhì)分泌少，導(dǎo)致肺泡塌陷，肺泡內(nèi)功能殘氣量不能建立，易發(fā)生窒息、呼吸窘迫綜合征等，同時(shí)早產(chǎn)兒肺血流量多，且免疫功能處于不成熟狀態(tài)，皮膚黏膜幾乎沒有防御功能，易并發(fā)肺部感染，加之早產(chǎn)兒呼吸中樞與神經(jīng)元之間聯(lián)系不完善，神經(jīng)沖動(dòng)傳出較弱，任何細(xì)微的干擾均可發(fā)生呼吸調(diào)節(jié)障礙，易導(dǎo)致呼吸暫停甚至呼吸衰竭而致死。

    呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)間>20 S,常伴有心律減慢<100 次/min 或出現(xiàn)青紫、肌張力低下。呼吸暫停是早產(chǎn)兒常見癥狀之一，早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率約20%——30%,極低出生體重兒可達(dá)50%,超低出生體重可達(dá)90%.呼吸暫停發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)青紫、肌張力低下、心律變慢、血氧飽和度下降、血壓降低，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可致腦缺氧損傷，甚至猝死，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理[5].

    消化系統(tǒng)

    早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)不成熟，吸吮、吞咽及其協(xié)調(diào)能力差，且胎齡愈小，吸吮能力愈差，甚至無吞咽反射，賁門括約肌松弛，易發(fā)生嘔吐、反流、腹脹、腹瀉，消化功能紊亂的現(xiàn)象[6] [7].早產(chǎn)兒，特別是極低出生體重兒，吸吮力差，胃容量小，腸管運(yùn)動(dòng)弱，常出現(xiàn)喂養(yǎng)困難而致熱量攝入不足，造成生長發(fā)育遲緩及多種并發(fā)癥[8] [9].剛出生的新生兒胃內(nèi)pH 值較高，胃蛋白酶是無活性的，十二指腸內(nèi)的各種蛋白酶活性在早產(chǎn)兒出生時(shí)也是降低的，因此只能消化攝入蛋白質(zhì)的80%.早產(chǎn)兒胰脂酶及胰淀粉酶的活性較低對(duì)脂肪和糖類消化吸收能力也有限可能有輕度乳糖不耐受[10] [11].早產(chǎn)兒由于自身發(fā)育不成熟，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，在消化系統(tǒng)多表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難可能會(huì)延長住院時(shí)間，長時(shí)間胃腸外營養(yǎng)亦有發(fā)生高血糖及膽汁瘀積癥的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可致原發(fā)病加重。近年來，非營養(yǎng)性吸吮、腹部撫觸、小劑量紅霉素已經(jīng)應(yīng)用于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的治療中，但早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，將更利于早產(chǎn)兒的轉(zhuǎn)歸[12].

    神經(jīng)系統(tǒng)

    早產(chǎn)兒由于神經(jīng)發(fā)育不成熟，易于出現(xiàn)各種類型的腦損傷，如嚴(yán)重的腦室周圍及腦室內(nèi)出血，腦室周圍白質(zhì)病變等，其原因與圍產(chǎn)期多種高危因素有關(guān)，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)異常，如腦性癱瘓、智力低下、肌張力異常[13].早產(chǎn)兒腦損傷可使存活者遺留后遺癥，因而如何提高低出生體質(zhì)量兒的存活率和改善其生存質(zhì)量，已成為全球性亟待解決的主要問題之一。另外，早產(chǎn)兒腦損傷可直接影響神經(jīng)發(fā)育，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙，視、聽覺和認(rèn)知、行為障礙等。早產(chǎn)兒腦室周圍的室管膜下及小腦軟腦膜下的顆粒層均留有胚胎生發(fā)基質(zhì)[14],該組織是一未成熟的毛細(xì)血管網(wǎng)，缺乏膠原和彈力纖維支撐，對(duì)腦血流量的波動(dòng)，缺氧、酸中毒極為敏感，因此易發(fā)生腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage, IVH），腦室內(nèi)出血在低出生體重早產(chǎn)兒所出現(xiàn)的眾多臨床問題中危害較大，在早產(chǎn)兒中其發(fā)生率可高達(dá)65%以上。同時(shí)對(duì)缺氧酸中毒耐受性差，易發(fā)生缺氧缺血性腦病。

    其他

    早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）是早產(chǎn)兒發(fā)生的一種視網(wǎng)膜血管增生性病變，是世界發(fā)達(dá)國家兒童失明的首位原因。由于早產(chǎn)兒提前出生，視網(wǎng)膜的血管尚未成熟，正在發(fā)育的血管對(duì)高氧極為敏感，高濃度氧可以引起不成熟的視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，在無血管區(qū)發(fā)生缺氧性視網(wǎng)膜病變[15].早產(chǎn)兒在母體發(fā)育時(shí)間短，體內(nèi)骨礦物質(zhì)儲(chǔ)存不足，易發(fā)展為早產(chǎn)兒代謝性骨病（MBDP）。有研究，出生體質(zhì)量小于1000 g的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒中，50%將發(fā)生骨質(zhì)疏松，75%可發(fā)生骨折[16].早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，存在細(xì)胞免疫和體液免疫功能低下，容易引起各種感染，早期母乳（尤其初乳）喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒獲得被動(dòng)免疫物質(zhì)的重要來源[17].

    2. 營養(yǎng)支持對(duì)早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響

    近年來隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒存活率的提高，人們對(duì)早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)支持和遠(yuǎn)期健康問題的關(guān)注愈來愈多，而早產(chǎn)兒宮外生長遲緩（extrauterine growth restriction, EUGR）的狀況已引起國內(nèi)外學(xué)者的高度重視[18].有研究表明早產(chǎn)兒出生后營養(yǎng)狀況欠佳可導(dǎo)致EUGR,甚至與遠(yuǎn)期認(rèn)知發(fā)育也緊密相關(guān)[19].為早產(chǎn)兒提供充足和均衡的營養(yǎng)是保證其生命質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ)，因此研究者們重新審視目前的早產(chǎn)兒營養(yǎng)策略，探索有益于早產(chǎn)兒健康的營養(yǎng)方式[20].早期積極的腸內(nèi)外營養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒尤為重要，腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)維持早產(chǎn)兒消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性是必需的，兼有直接的營養(yǎng)作用和間接的促進(jìn)胃腸功能的作用。有利于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的技巧包括盡早開奶、微量喂養(yǎng)、適量加奶、非營養(yǎng)性吸吮、不輕易禁食和保持大便通暢。而且母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒同樣重要，早產(chǎn)母乳中的成分與足月母乳不同，其營養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求[18].

    營養(yǎng)支持對(duì)早產(chǎn)兒外表的影響

    對(duì)于不能經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒可應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)液，全胃腸外營養(yǎng)（TPN）液由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等成份組成，以使早產(chǎn)兒的營養(yǎng)供給達(dá)到相似于宮內(nèi)生長發(fā)育之需求量[21].早產(chǎn)兒的皮膚發(fā)育不成熟，在出生的最初幾天體液經(jīng)表皮大量丟失，成為導(dǎo)致早產(chǎn)兒脫水和高鈉血癥的主要因素。保持環(huán)境濕度大于80%,攝入80——100 ml/（kg?d）的液體可有效的預(yù)防并發(fā)癥和體質(zhì)質(zhì)量過度丟失[22].在微小早產(chǎn)兒，針對(duì)游離水丟失的替代補(bǔ)充，應(yīng)在嚴(yán)密的體重變化、水和電解質(zhì)平衡、血糖穩(wěn)定情況和尿生化指標(biāo)的監(jiān)測下，每6——8 h 進(jìn)行補(bǔ)液量的調(diào)整。其實(shí)，水、葡萄糖和電解質(zhì)的每次補(bǔ)充劑量應(yīng)根據(jù)每次監(jiān)測結(jié)果與需要達(dá)到的理想血清Na+水平間的差值分別進(jìn)行計(jì)算。除此之外，還應(yīng)考慮繼續(xù)還在丟失的一部分水分營養(yǎng)支持[23].由于正常的嬰幼兒配方奶粉并不能適用早產(chǎn)兒，為此，國內(nèi)外已經(jīng)出現(xiàn)早產(chǎn)兒專用配方奶粉，此類配方奶粉的蛋白質(zhì)更符合早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求，該奶粉還強(qiáng)化了維生素A、維生素D、鐵、鈣、磷、銅、多不飽和脂肪酸等比較全面的營養(yǎng)素，喂養(yǎng)效果明顯，用此種奶粉喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒9 個(gè)月體重與身高的增長均高于標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒配方奶粉喂養(yǎng)的類似早產(chǎn)兒[24],且骨礦物質(zhì)含量更高[25].

    營養(yǎng)支持對(duì)早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)的而影響

    營養(yǎng)支持的方法對(duì)早產(chǎn)兒的能力消耗、生理狀況、營養(yǎng)需要和生長發(fā)育結(jié)局有不同影響。使用營養(yǎng)支持喂養(yǎng)的呼吸道疾病患兒，其恢復(fù)氧合能力和氧釋放量較低[26],如果加大喂養(yǎng)量，其潮氣量、每分通氣量、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、功能殘氣量明顯下降，而肺助力和氧消耗明顯增加[27].不同的喂養(yǎng)方式對(duì)早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)的營養(yǎng)也有所不同，與鼻飼相比，經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，其腹脹、溢乳、嘔吐、窒息、吸人性肺炎、吸人性肺炎、呼吸暫停等的發(fā)生率明顯降低[28].另外，一些維生素的缺乏對(duì)低出生體重早產(chǎn)兒的危害已有許多資料肯定，如：維生素E 的抗氧化特性或維生素A 對(duì)上皮細(xì)胞的影響，兩者都可以預(yù)防支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)展。值得注意的是，攝入過多的碳水化合物會(huì)導(dǎo)致二氧化碳生成增加，加重患兒的呼吸性酸中毒，使呼吸機(jī)維持的患兒難以脫機(jī)。目前通常推薦加用部分脂肪乳劑作為能源，以減低葡萄糖的應(yīng)用量及濃度，可避免上述情況。

    對(duì)早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的影響

    早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒的消化系統(tǒng)功能不成熟，表現(xiàn)在胃腸動(dòng)力差、胃腸激素水平低、消化酶含量少且活性低，加上出生后處于應(yīng)激狀態(tài)和腸道微生態(tài)系統(tǒng)不能正常建立，進(jìn)一步影響了消化功能。鑒于此種情況，早產(chǎn)兒一旦符合喂養(yǎng)條件，應(yīng)盡早開始喂養(yǎng)。研究發(fā)現(xiàn)更早的開始腸道喂養(yǎng)，能夠更好的促進(jìn)胃腸功能成熟，縮短完全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間，更有利于早產(chǎn)兒的生長。同樣對(duì)于極低出生體重兒，研究也認(rèn)為出生后盡早的開始胃腸喂養(yǎng)，有利于胃腸功能成熟，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥[29] [30].此外，早期微量喂養(yǎng)（<10——15 ml?kg/d）可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，通過腸膜受體對(duì)腸道神經(jīng)系統(tǒng)的**，釋放胃腸激素，進(jìn)而加速胃腸道成熟，改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)體質(zhì)增長和骨質(zhì)鈣化，并且可以預(yù)防感染[31].也有研究發(fā)現(xiàn)，早期微量喂養(yǎng)可降低早產(chǎn)兒長期胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的危險(xiǎn)因素，對(duì)相關(guān)性膽汁淤積有一定防止作用[32].此外，早期微量喂養(yǎng)還有助于改善了喂養(yǎng)的耐受性，更快地達(dá)到足量喂養(yǎng)，縮短腸外營養(yǎng)的時(shí)間，更快地提高血中胃泌素水平，減少光療時(shí)間，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸–肝循環(huán)。

    營養(yǎng)支持對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響

    早產(chǎn)兒由于神經(jīng)發(fā)育不成熟，易于出現(xiàn)各種類型的腦損傷，如嚴(yán)重的腦室周圍及腦室內(nèi)出血，腦室周圍白質(zhì)病變等，其原因與圍產(chǎn)期多種高危因素有關(guān)，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)異常，如腦性癱瘓、智力低下、肌張力異常[33].營養(yǎng)物質(zhì)和生長因子均能調(diào)節(jié)胎兒和產(chǎn)后早期大腦的生長發(fā)育，迅速發(fā)展的大腦更容易受到營養(yǎng)不足的影響。蛋白質(zhì)、能量、脂肪、鐵、鋅、銅、碘、硒、維生素A 和葉酸、膽堿等營養(yǎng)素都能夠影響大腦的發(fā)展。研究認(rèn)為母乳喂養(yǎng)更利于早產(chǎn)兒生長發(fā)育，因?yàn)槟溉橹懈缓L鏈多不飽和脂肪酸（如DHA）和?；撬?，是成**乳的1.5——2 倍，能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。但是當(dāng)嬰兒腸道喂養(yǎng)不能耐受時(shí)將缺乏外源性脂肪的供給會(huì)引起皮膚損害視網(wǎng)膜發(fā)育不良和神經(jīng)髓鞘形成障礙。早產(chǎn)兒有較高的生長率和蛋白轉(zhuǎn)換率，其蛋白質(zhì)的攝入除數(shù)量外，還需考慮其質(zhì)量和必需氨基酸含量，以保證總營養(yǎng)素和能量的情況下，糾正負(fù)氮平衡。蛋白能量攝入不足將導(dǎo)致不必要的蛋白分解加重。但由于早產(chǎn)兒的代謝和腎臟排泄功能不成熟，攝入過多蛋白質(zhì)會(huì)誘發(fā)遲發(fā)性的代謝性酸中毒和引起神經(jīng)系統(tǒng)的損害[23].

    營養(yǎng)支持對(duì)早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)的影響

    免疫與營養(yǎng)有一定關(guān)系，靜脈營養(yǎng)在保障合理營養(yǎng)狀況的同時(shí)，可使體液免疫指標(biāo)及補(bǔ)體水平均明顯升高。已有研究提出，較高濃度的多不飽和脂肪酸可增加炎癥反應(yīng)，增加自由基產(chǎn)生以及抑制免疫系統(tǒng)功能。而添加含脂肪酸的魚油也具有較好的調(diào)節(jié)免疫功能，可減少機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。營養(yǎng)物質(zhì)雖然可促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的合成，有利于神經(jīng)元的增殖，但長期腸外營養(yǎng)使胃腸道缺乏食物**，導(dǎo)致腸道黏膜上皮絨毛萎縮，腸道激素分泌和腸道動(dòng)力降低，以致?lián)p害腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能[34].此外，母乳喂養(yǎng)也為早產(chǎn)兒提供更好免疫防御，并能調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒免疫功能的發(fā)育，降低醫(yī)院感染、敗血癥及腦膜炎的發(fā)生率[35].

    3. 結(jié)論

    總結(jié)以往的研究報(bào)告，我們可以明確早產(chǎn)兒從外表、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等均較足月兒脆弱，并且易發(fā)某些疾病如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變早產(chǎn)兒代謝性骨病（MBDP）等，這說明早產(chǎn)兒生理狀態(tài)較足月兒更脆弱。而以往的研究也已證實(shí)合理的營養(yǎng)支持對(duì)于早產(chǎn)兒外表、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)都更加有力，因此重視并做好早產(chǎn)的營養(yǎng)支持是非常必要而且必須的。